3-3-第三节 尿液特殊生化检查
一、尿蛋白电泳
临床上对尿蛋白阳性的患者还需进一步对尿蛋白的组成成分进行分析，确定尿蛋白的来源，从而有助于肾脏疾病的病因诊断和预后判断。尿蛋白电泳则可为明确尿蛋白的来源提供极有价值的依据。
（一）醋酸纤维膜电泳
尿蛋白醋酸纤维膜电泳的原理和操作方法与血清蛋白电泳相同，但即使是肾病综合征患者尿中蛋白含量亦明显低于血浆蛋白，因此对尿标本必须做浓缩处理。尿醋酸纤维膜电泳的优点是操作简单、方便，成本低廉，但由于其分辨率低，且蛋白分子泳动兼受分子量和所带电荷的影响，无法明确各组分蛋白质的确切分子量和种类，故现已逐渐被其他尿蛋白电泳方法所替代。
（二）尿蛋白的十二烷基磺酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE，又称尿圆盘电泳）
1.测定原理 蛋白质分子是典型的两性电解质，在酸性环境下电离成带正电荷的颗粒，在碱性环境下电离成带负电荷的颗粒。蛋白质分子带电荷的情况不仅取决于溶液的 pH，还和蛋白质分子本身的性质（等电点pI）有关，电泳迁移率则取决于蛋白质分子所带净电荷和分子的大小及形状。阴离子去垢剂SDS能与尿中蛋白质进行反应，形成蛋白质-SDS复合物。由于SDS带有大量负电荷，与之相比，蛋白质分子原有电荷量可忽略不计，因而蛋白质-SDS复合物掩盖了各种蛋白质分子所带电荷的不同，消除了原来蛋白质分子的电荷差异。结果电泳时在电场作用下所有蛋白质-SDS复合物皆向正极移动，通过聚丙烯酰胺凝胶的分子筛作用使尿液中各种蛋白质完全依据分子量的大小在电场中泳动而分成不同区带，分子量大的通过凝胶时受阻滞程度大，泳动速度慢，而落在分子量小的蛋白质后面。该电泳法分离效果好，分辨率高。电泳后借助考马斯亮蓝染色可清楚地分辨出所测标本的蛋白质分子电泳条带，再与同时电泳的已知分子量的蛋白质分子标准品作比较，可判定尿蛋白分子量范围，还可借助蛋白质薄层扫描仪对各组分蛋白质作定量分析。根据尿蛋白组成成分的分子量，将蛋白尿分为：①低分子蛋白尿。尿蛋白分子量范围为1万～5万，主要区带在白蛋白及白蛋白以下。②中分子蛋白尿。分子量范围为5万～10万，主要区带在白蛋白附近。③高分子蛋白尿。分子量范围为5万～100万，主要区带在白蛋白及白蛋白以上。④混合型蛋白尿。分子量范围为1万～100万，白蛋白为主要蛋白区带，低分子及高分子蛋白均有。
由于肾小球基底膜对滤过物质的分子大小具有选择性，只有小分子血浆蛋白能通过肾小球基底膜，大分子血浆蛋白一般不能通过肾小球基底膜，而肾小管可将大多数滤过的小分子蛋白质重吸收，故正常情况下，24小时尿蛋白一般不超过150mg，大、小分子的蛋白都可见到，其中白蛋白约占30%左右。
在大量尿蛋白>3g/24小时的情况下，尿蛋白以中、小分子（白蛋白及分子量更小的蛋白）为主，没有或仅有极少量大分子蛋白，这种蛋白尿称为选择性蛋白尿。若血浆中蛋白质不论分子大小均能从肾小球基底膜通过，尿中大、中、小分子量蛋白质均有，且大分子蛋白质的含量相当大，称为非选择性蛋白尿。
2.临床意义 大、中分子量范围内的蛋白尿反映存在肾小球病变。在急慢性肾小球肾炎、肾病综合征时，由于肾小球滤过膜通透性增加，大量的蛋白从肾小球滤出，超过了肾小管最大重吸收功能，故24小时尿蛋白明显增多，主要以较大分子的免疫球蛋白（IgG分子量16万）、中等分子量的白蛋白（分子量6.6万）和转铁蛋白（分子量9万）为主，称为小球性蛋白尿。小分子蛋白尿反映肾小管疾病。慢性肾盂肾炎、小管间质性肾炎、重金属（镉、汞等）及药物引起的肾小管间质病变时，肾小管重吸收功能受损，使正常通过肾小球滤膜的小分子蛋白质从尿中排出增多，故小管性蛋白尿以小分子量蛋白质为主。在肾小球和肾小管都有病变时，不论病变起始于肾小球或肾小管，最终均累及到整个肾单位，使肾小球滤过膜的通透性和肾小管的重吸收能力均受到损害，出现混合性蛋白尿。多发性骨髓瘤患者由于血浆中免疫球蛋白轻链异常增多，从肾小球滤过亦增多，大量轻链蛋白超过了肾小管重吸收能力，因而小分子轻链从尿中排出，称本-周蛋白，这种蛋白尿称溢出性蛋白尿，它不同于肾小管疾病时的小分子蛋白尿，SDS-PAGE凝胶电泳有助于鉴别。
慢性肾功能不全患者肾脏病变常表现为肾单位萎缩、纤维化。尿蛋白 SDS-PAGE凝胶电泳，若见正常电泳图谱，表明患者残存的肾单位是正常或代偿性肥大的；若出现异常电泳图谱，表明残存的肾单位是病变继续活动的肾单位，此时应积极治疗，以保护可逆转部分的肾功能。
（三）二维尿蛋白电泳（IsoDal电泳）
二维尿蛋白电泳是将尿蛋白先进行等电聚胶电泳（isoeletric focusing，Iso），然后在同一膜片上以垂直方向再进行 SDS-PAGE凝胶电泳。因为 SDS-PAGE凝胶电泳是完全根据分子量的大小分离蛋白质，根据分子量的单位道尔顿（Dalton）将 SDS-PAGE凝胶电泳简称为 Dal电泳，因此二维蛋白电泳又称之为IsoDal电泳。IsoDal电泳是根据蛋白质的两个最重要的理化特性，即等电点（pI）和分子量来分离蛋白质，因此其分辨率较单纯 SDS-PAGE凝胶电泳要高得多。IsoDal电泳一般以聚丙烯酰胺作支持物，尿蛋白经二维电泳并染色后，呈现尿蛋白图谱，尿蛋白可被分成数十个位点，如用已知的各种蛋白质经 IsoDal电泳制成标准图谱，可对数十种尿蛋白进行鉴定和定量，对疾病的诊断和预后的判断有极高的价值。
二、尿酶的测定及其临床意义
酶是一种具有特殊生物化学催化功能的蛋白质，由活组织细胞合成。正常人尿中酶含量极少，肾脏病变时血液中及肾组织中的某些酶可在尿中大量出现。因此测定这些尿酶的变化有助于肾脏疾病的诊断和对疾病治疗效果的观察。
（一）尿酶的来源
1.血浆 血浆中含有多种酶，出现于尿中有两种情况：①分子量小于白蛋白（66000）的酶（如溶菌酶）均能从肾小球滤过，但绝大部分又被肾小管重吸收。所以健康人尿液中含有极少量来自血液的酶。当血液中这些酶的含量大增（如白血病化疗后血中溶菌酶含量剧增）或肾小管重吸收功能障碍时，这些酶在尿中的含量将明显增多。②血液中另一些大分子的酶平时不能被肾小球滤过，但在肾小球疾病时，其滤过膜的通透性增加，使这些酶可出现于尿中。
2.肾实质 酶的分布随肾组织结构而异，不同部位酶活性有很大差异。肾小管上皮细胞含有丰富的酶，如乳酸脱氢酶在肾小管中含量最高，肾乳头部次之，而肾小球最低。正常情况下肾组织细胞分解代谢会使一些酶如乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、亮氨酸氨基肽酶等在尿中出现，但含量极少。病理情况下，当急性肾实质病变时，肾小管上皮细胞膜坏死，刷状缘脱落，其完整性受损，细胞内的酶大量释入肾小管腔内，使尿酶排泌增高，并且使一些新的肾源性的酶如 N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶亦出现于尿中。而当慢性肾脏病变时，肾小管上皮细胞变性、萎缩，酶生物合成障碍，故尿酶排出减少。
3.泌尿生殖道黏膜 当肾盂、肾盏、输尿管和膀胱等黏膜上皮细胞脱落、分解时，上皮细胞内所含的酶进入尿中。泌尿生殖道肿瘤细胞所含的多种酶，炎症时细菌、中性粒细胞和淋巴细胞所含的酶，以及白细胞和红细胞内的酶，也会在尿中出现。
（二）适于诊断肾脏疾病的尿酶应具备的条件
用于诊断肾脏疾病的尿酶应具备下列条件：①来源于血液的小分子酶，正常时它们从肾小球滤过后极大部分被肾小管重吸收，尿中含量甚微；②来源于肾实质的酶，则其分子量应足够大，以保证血液中相同的酶不能被肾小球滤过而影响试验结果；③下尿路中不含尿酶或含量极微；④尿中不存在尿酶的抑制剂和激活剂，在尿液环境中酶的活性较为稳定；⑤检测方法简便，结果可靠。
（三）尿酶的种类
常用于肾病诊断的酶根据其理化特性，可分为下列五大类：①氧化还原酶，如乳酸脱氢酶（LDH）；②水解酶，如溶菌酶（LyS）、碱性磷酸酶（AKP）、β-葡萄糖苷酶（β-GlU）、N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、亮氨酸氨肽酶（LAP）和丙氨酸氨肽酶（AAP）；③转换酶，如谷氨酰转肽酶（GT）；④蛋白酶，如尿激酶；⑤裂解酶，如醛缩酶、透明质酸酶（HA）。
1.谷氨酰转肽酶（GT） GT分子量90000～120000，属糖蛋白，在人体各种组织中均存在，尤以细胞膜含量最丰富。各脏器中以肾组织中 GT含量最高，主要在近端肾小管上皮细胞刷状缘及髓襻，肾小球及集合管缺如，下尿路上皮细胞中含量很低。正常人尿 GT较血清 GT高 2～6倍。尿GT活性增高见于以下情况：①肾小管损伤，如氨基苷类抗生素肾损害，重金属如镉、铅中毒引起的肾损害，急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎；②急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎，而慢性肾小球肾炎时，GT活性往往不增高；③肾移植排异，尿GT常升高，且较为敏感。配合其他检查可判断移植肾的早期排异。
2.N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG） NAG 是一种高分子量的溶酶体水解酶（分子量140000），广泛存在于肾小管和泌尿道上皮细胞的溶酶体中。免疫组织化学方法证实近端肾小管上皮细胞中 NAG含量最高，其次分别为肾髓质、输尿管、膀胱黏膜和前列腺。因 NAG分子量大，正常情况下不能通过肾小球滤过膜。在各种病因导致的肾小管损伤时，NAG 从肾小管上皮细胞中释入尿中。在一些肾小球疾病时，尿 NAG 增高的原理尚未阐明，可能与下列两种因素有关：①肾小球病变时，其基底膜通透性和表面电荷的改变，使 NAG从基底膜滤过，进入尿中；②从肾小球滤过的蛋白质在近端小管被上皮细胞吞饮进入溶酶体后，具有促进溶酶体释放该酶的作用。
由于 NAG在尿液中不易失活，且正常时尿 NAG的排出量相对恒定，因此尿 NAG检测被认为是肾小管功能损害的诊断及预后判断最为敏感的指标。特别是近年发现 NAG存在数种不同的同工酶，更增加了其在临床上的应用价值。NAG同工酶有 A、B两种类型，NAG-B虽仅占尿 NAG总活性的10% ～20%，但肾小管损伤或修复过程中则主要引起 NAG-B的变化，因此检测尿 NAG-B较检测总 NAG活性更为敏感、可靠。
尿 NAG活性增高主要见于：①肾小管间质病变，尤其是肾小管缺血、坏死，尿 NAG升高明显，而先天性肾小管病变，如范可尼综合征、肾囊肿和肾积水时，尿 NAG正常。②肾移植排异，70%患者在排异症状出现前1～3天尿 NAG即升高（部分病例尿 NAG与血清肌酐同时上升）。为此，尿NAG 能早期预测排异反应，作为移植后监视排异反应的指标。③某些肾小球疾病、肾病综合征、狼疮性肾炎患者尿 NAG亦增高。
3.溶菌酶（LyS） LyS是一种分子量约为 14000～15000的小分子蛋白酶，又称为胞壁质酶（muramidase），来源于体内吞噬细胞、单核细胞和中性粒细胞的溶酶体。人体内 LyS广泛存在于泪液、血清、唾液、乳汁和肾脏、肝脏、脾脏组织中。由于 LyS分子量低，易于从肾小球基膜滤过，随即被近端肾小管重吸收。因此正常人尿中 LyS浓度很低（<2μg/ml）。当肾小管受损时，从肾小球滤过的这种小分子蛋白质不能被重吸收，故尿中 LyS浓度增高。目前已将 LyS作为测定肾小管重吸收功能受损的一项指标。但在评价结果时，须排除血 LyS升高的因素。急性单核细胞性白血病和淋巴细胞性白血病患者，尤其是在化疗后，大量病态白细胞坏死，使血清 LyS活性明显增高。血清中LyS浓度较为恒定，约为 5.6～9.4μg/ml。当血中 LyS浓度高出正常三倍时，从肾小球滤过的LyS即超过肾小管重吸收能力，尿中排出的 LyS即增加。
尿 LyS浓度升高主要见于如下情况：①肾小管间质疾病，近端肾小管重吸收功能障碍是尿中LyS升高的主要原因。慢性重金属（镉、汞）中毒引起的肾损害早期主要是近端肾小管损害，导致其吸收功能障碍，所以尿中 LyS活性升高；肾盂肾炎、急性肾小管-间质炎症、急性肾小管坏死、庆大霉素和先锋霉素引起的肾毒性损害、恶性高血压肾损害、范可尼综合征等，尿 LyS活性均增高。②慢性肾小球肾炎引起近端肾小管重吸收功能障碍时，尿 LyS亦升高。局灶节段性肾小球硬化尤易伴随近端肾小管功能障碍。肾小球疾病伴尿 LyS增高表示合并有肾小管-间质病变，提示病情较重。③肾移植排异反应，在肾移植排异早期，约80%患者尿 LyS可增加1.5～3倍，但尿 LyS浓度高峰较临床症状及尿 GT的升高迟1～3天。
4.亮氨酸氨基肽酶（LAP） LAP广泛存在于肝、肾、胰、脾、胃黏膜、大肠、小肠、脑和肌肉组织中，尤以肾近端小管上皮细胞内含量最丰富，而在肾小球中含量很少。由于 LAP分子量较大，为80000，故血中 LAP在正常情况下不能通过肾小球滤过。
尿LAP增高见于：①中毒性肾损伤，重金属（汞）、生物毒素（蛇毒）或药物（如磺胺类，氨基苷类、黏菌素、造影剂等）所致的中毒性肾损害，尤其是毒性物质影响到富含 LAP的近端小管时，尿LAP活性最高；②休克、麻醉、心脏大手术所致的缺血性肾损伤，使肾小管细胞膜的通透性改变，小管上皮细胞破坏；③急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎活动期；④肾外肿瘤时，如肝、胆、胰、肺、白血病、淋巴瘤时，血、尿 LAP均增高；⑤肾肿瘤时，尿 LAP可轻度增高；⑥肾移植排异反应，尿 LAP增高较血肌酐升高早1～3天。
5.丙氨酸氨基肽酶（AAP） AAP系一种刷状缘酶，分子量约240000，其来源于肾小管上皮细胞刷状缘。当刷状缘受到轻度损害时其表面的蛋白即可脱落，使尿中 AAP浓度明显增高。AAP已被作为肾毒性药物的肾小管标志性蛋白之一。各种肾毒性药物，如氨基苷类抗生素、抗肿瘤药物以及锂制剂等应用后，尿 AAP均可增高，尤其是顺铂（cisplatin）使尿 AAP 增高最为显著，故用AAP作为监测顺铂的肾毒性较为敏感。尿AAP排出量与尿量有一定关系，当尿量明显减少时，尿AAP的排出也会相应降低。尿AAP的排出量与功能肾单位的数目相关，肾功能不全时由于功能肾单位数目减少，尿AAP排出量也降低。
三、尿小分子蛋白质的测定
肾小管细胞表面存在许多特异性的标志物，当肾小管轻微损害时，这些标志物即可脱落并从尿中排出。定量测定这些标志物，可以尽早发现肾小管的早期病变，并有助于肾小管疾病的病因及定位诊断，这些特异性的标志物被称为肾小管标志蛋白。目前已经证明的肾小管标志蛋白有数十种，如前述的GT、NAG、AKP、Tamm-Horsfall蛋白等。临床上常检测的尿小分子蛋白，如β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白等虽不是肾小管的固有成分，但尿液中这些物质的增加，往往亦提示肾小管的早期病变或损害，因此这些小分子蛋白亦被视为肾小管的标志性物质。
（一）β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）
β2-MG是由100个氨基酸残基组成的单链多肽低分子蛋白，分子量约 11800，电泳在β2区，故称之为β2-MG。它是Ⅰ型人类组织相容性抗原的轻链蛋白，目前认为β2-MG参于人类组成相容性抗原（HLA）重链的合成和表达。β2-MG起源于人体间质，上皮细胞、造血系统的正常细胞和恶性肿瘤细胞均能合成β2-MG。β2-MG系体内所有有核细胞膜的固有成分，随细胞代谢而脱落至体液中。生理情况下，β2-MG 以低浓度存在于血浆、尿液、脑脊液、唾液、羊水等多种体液中。正常人β2-MG产生量较为恒定，约为0.13mg/（h·kg），即150～200mg/d，细胞内β2-MG主要受α和γ-干扰素的调节，这些内源性的介质在转录水平控制β2-MG的合成。因β2-MG分子量较小，几乎全部从肾小球滤过，正常血浓度仅为1～2mg/L。从肾小球滤过的约99.9%被近曲小管重吸收，并在细胞内被溶酶体系统分解，仅少量幽蛑信懦觯Ｈ司蚺判沟摩?-MG小于400μg/24小时。β2-MG在酸性的尿液中稳定性较差，极易降解。此外庆大霉素及尿中的细菌对其均有降解作用。因此测定尿β2-MG前必须给病人服用碱性药物，使尿pH>6.0，必要时给病人使用抗生素（庆大霉素除外）。β2-MG在无菌、pH>6.0的尿液中稳定性较好，室温下可保持数天，4℃可保持两周。正常尿液中β2-MG浓度为70～80mg/（gCr）。
β2-MG的特异性较差，许多全身性疾病β2-MG的产生均增加。血β2-MG升高常见于：①多种血液系统的恶性肿瘤，如淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤等，由于肿瘤细胞合成β2-MG的速度加快，使血中浓度增高。②肝炎、肝硬化，其升高可能与淋巴细胞浸润有关。③全身性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节病、干燥综合征、AIDS等。目前认为测定血β2-MG可用于评估这类自身免疫性疾病的活动程度，并可作为观察药物疗效的指标。④血液透析患者，近年来由于血液透析广泛开展以及血液透析技术的进步，接收透析治疗的人数和透析病人的存活期均显著增加，β2-MG 所致的透析相关性淀粉样变（DRA）已引起人们的重视。大多数DRA病例发生在透析治疗5～10年后。经研究正常人血清β2-MG的半衰期为107分钟，而无肾者约为39小时。常用的透析膜不能清除β2-MG或清除率很低，慢性规律性血液透析患者血浆β2-MG水平显著增高，可达正常的50倍以上。由于血清β2-MG浓度不断增高，沉积于组织引起淀粉样变，故长期透析病人定期测定血β2-MG十分重要。
尿β2-MG增高见于近曲肾小管受到损害。如重金属（镉、汞、镍）及肾毒性药物所致的中毒性肾损害；肾小管病变如范可尼综合征、Batter病、肾小管酸中毒伴肾钙化；缺血性肾损害如急性肾小管坏死、肾缺血、休克、肝肾综合征；全身性疾病如类风湿性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、AIDS等。值得注意的是肾小管重吸收β2-MG是通过胞饮过程，当血浓度达5mg/L时即达饱和，此时尿中浓度的增加并不反映肾小管的损害。
（二）视黄醇结合蛋白（RBP）
RBP分子量为222000，系亲脂载体蛋白，属脂质运载蛋白（lipocalin）超家族成员。其功能是以视黄醇结合的形式从肝脏转运维生素A至上皮组织。血清中游离的RBP迅速经肾小球滤过，绝大部分被近曲小管细胞重吸收并分解，仅少量从尿液中排出。测定 RBP的方法有单向免疫扩散法、放射免疫测定法和酶联免疫法等，后两者敏感性高，但需较长的反应时间（>2小时）。Azazy及谢鑫友报道加入加速剂聚乙二醇（PEG），建立了快速酶联免疫法检测 RBP，具有反应时间短、重复性好、敏感性高等优点。RBP正常血浓度为45mg/L，尿浓度约为50～70mg/（gCr）。RBP的临床价值与β2-MG相似，但与β2-MG相比，RBP有如下优点：①RBP在酸性尿液中稳定性强，尿液标本的留取无须任何处理。②特异性高，临床上惟有肾功能衰竭能使血清 RBP增高。利尿剂可影响RBP的排出，测定RBP时病人应停用利尿剂。③尿 RBP增高，是肾小管损害的敏感指标，能反映早期肾小管损害，优于β2-MG。糖尿病肾病时，早期即有肾小管损害，尿 RBP的改变早于尿白蛋白的改变，故尿RBP是糖尿病肾病的一个敏感的诊断指标，可作为早期糖尿病肾病的诊断依据。
（三）α1-微球蛋白（α1-MG）
α1-MG 亦称 Hc蛋白（heterogenecons in charge，human complex forming），是一种分子量为26100的糖蛋白。α1-MG 是由人体的肝脏和淋巴细胞合成，与人类的白细胞抗原 HLA-ALL、HLA-B20和 HLA -BW51等抗原决定簇有交叉反应。α1- MG 疏水配体结合蛋白，亦属lipocatin超家族成员。α1-MG 以游离的和与高分子蛋白（IgA和白蛋白）结合的两种形式存在于血液中，因为抗α1-MG抗血清一般不与结合形式的α1-MG起免疫反应，故可用免疫反应的方法测定游离α1-MG。正常血浆游离α1-MG的浓度约为20mg/L，尿浓度低于20mg/gCr（30mg/24小时尿）。α1- MG在血清中升高的原因有：①肾小管重吸收和代谢能力降低；② 肾小球滤过功能受损；③ 淋巴细胞的激活或破坏释放。因α1- MG在尿中浓度显著高于β2-MG和 RBP，使实验检测的准确性和重复性大为提高，是临床上用以判断近曲小管损害较为理想的指标。
（四）尿蛋白-1（protein-1）
又称Clara细胞蛋白（CC16），系一分子量约为16000、由位于呼吸道的 Clara细胞分泌的蛋白质。其在呼吸道浓度较高，而血清浓度相对低且较恒定。与上述三种小分子蛋白相比，CC16的最大优点是敏感性高，当肾小管仅轻微损害时，尿中其他小分子蛋白浓度并未增高，CC16即已显著增高。因此CC16被认为是近曲小管早期和轻微损害的敏感指标。最近有研究发现糖尿病患者尿蛋白-1的增高显著早于微量白蛋白，进一步证明肾小管病变是糖尿病肾损害的最早表现。
四、选择指数
对体内某一特定的大分子物质，其在包曼囊腔和血浆浓度的比值称为过筛系数（θ），其大小取决于该物质分子量的大小和所带电荷的多少。根据两个不同分子量和所带电荷不同的物质的θ之比可以判断肾小球滤过膜通透性的损害程度。目前临床上多采用尿 IgG和尿转铁蛋白的清除比作为判断尿蛋白的选择性指标，称之为选择性指数（SI）。SI=尿 IgG×血转铁蛋白/血 IgG×尿转铁蛋白。SI<0.2为选择性蛋白尿，SI>0.2为非选择性蛋白尿。由于 IgG和转铁蛋白均为内源性蛋白质，肾小球滤过增加时，肾小管的吸收和分解亦明显增加。此外，血 IgG 和转铁蛋白浓度在不同个体或不同病因之间的差异很大，使 SI的精确性受到一定影响。再则由于两种蛋白质在血液中所带的电荷量不同，SI增高时无法鉴别是因肾小球滤过孔径增大或是由负电荷的丢失所引起的通透性增加所致。
（一）分子大小选择
如采用外源性不带电荷、且不经肾小管吸收的非蛋白聚合物作 SI的测定，因排除了电荷的影响，可完全反映滤过膜孔径的大小。常用的有下列三种：右旋糖酐、聚乙烯吡咯烷酮、蔗糖聚合物。其中以右旋糖酐最常用。据研究，正常人输注分子直径为24×10-10m 的右旋糖酐时，肾小球可将其完全滤过，此时θ值约为1，分子直径在60×10-10m 时，肾小球完全不能滤过，θ值几乎为0，因此应选择分子直径在24×10-10m～60×10-10m 的右旋糖酐。根据数个不同分子量的右旋糖酐的θ值之斜率，可定量测定肾小球滤过膜分子大小的选择性，较准确地反映肾小球滤过膜结构损害的程度。
（二）电荷选择性
血清淀粉酶主要由唾液腺和胰腺合成，这两种同工酶分子大小相同（约2.9nm），但所带电荷不同。唾液淀粉酶等电点为5.9～6.4，所带负电荷多于胰淀粉酶，胰淀粉酶等电点为7.0。根据酶排泌分数=尿酶×血肌酐/血酶×尿肌酐，可以计算出尿唾液淀粉酶或尿胰淀粉酶的排泌分数，再根据唾液/胰淀粉酶清除比=尿唾液淀粉酶排泌分数/尿胰淀粉酶排泌分数，计算出二者的清除比。正常的清除比小于1，如清除比大于1，提示肾小球基底膜上阴电荷有所丧失，阻挡血浆中带阴电荷蛋白滤过的能力有所下降。最近国外成功地制作了抗唾液和胰腺淀粉酶的单克隆抗体并用于血清和尿液淀粉酶同工酶的测定。
尿蛋白选择性的好坏与病变的发展及预后有一致性关系，儿童肾病综合征中蛋白尿呈高选择性者，其中约97% 病人为微小病变性肾病。在成人，高选择性者提示为微小病变性肾小球病变，偶见于Ⅰ期膜性肾病、轻度系膜增殖性肾炎。凡高选择性者可预测对激素及免疫抑制剂治疗反应良好。临床上见到肾小球轻微病变时蛋白尿呈高选择性，当病变发展至增殖性时，则蛋白尿逐渐转变为非选择性。
五、血和尿纤维蛋白（原）降解产物测定
许多肾小球疾病患者虽然没有全身的血栓前状态，但肾小球局部有纤维蛋白相关抗原，尤其是交联纤维蛋白、D-二聚体的沉积，提示肾小球局部存在高凝状态。肾炎患者肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积与蛋白尿和肾功能减退显著相关；凝血酶和纤维蛋白均能通过多种机制导致肾小球系膜细胞和内皮细胞的损伤。虽然免疫反应是肾小球疾病中引起肾小球病变的关键，但继发性肾小球微血管内凝血则可能是病变持续进展的重要原因之一。
肾小球微血管内凝血将激活体内的纤溶过程。纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶裂解产生的各种片段统称为 FDP（fibrin/fibrinogend egradation products）。纤维蛋白原降解产生的片段有 X（分子量250000）、Y（分子量155000）、D（分子量85000）、Z（分子量50000）；交联纤维蛋白降解产生 D-二聚体（分子量17000）和E（分子量41000）。D-二聚体的存在提示体内有交联蛋白形成；由血纤维蛋白溶酶（plasmin）降解而从尿中排出。各种类型的肾小球肾炎尿中均可有 FDP排出。
（一）血、尿FDP的测定方法
1.间接血凝抑制试验 FDP和纤维蛋白原具有交叉抗原性，以纤维蛋白原为抗原的致敏红细胞，与兔抗人纤维蛋白原抗血清结合，产生凝集。若待测标本中含有 FDP，它能与抗血清中抗体起交叉免疫反应而结合，从而抑制了该抗体与致敏红细胞的凝集反应。抑制的程度与已知浓度的纤维蛋白原相比较，即可求出标本中 FDP浓度。
2.酶联免疫吸附试验（ELISA） 待测标本中FDP与包被在固相载体上的兔抗人纤维蛋白原血清发生反应，形成抗原抗体复合物，再与用辣根过氧化物酶（HRP）标记的兔抗人纤维蛋白原 IgG发生抗原抗体结合反应。HRP使邻苯二胺基溶液（DAB）显色，呈色深浅与标本中 FDP含量成正比，通过酶标仪即可求出标本中 FDP含量。
3.蛋白印迹法（Westernblot） Takahashi于1989年报道的最新测定 FDP的技术，方法灵敏，准确率高，目前仅用于科研。正常人血 FDP<10μg/ml，尿FDP阴性。
肾外血管内凝血及纤溶导致血循环中 FDP增高时，其中小分子的片段能排至尿中，当肾小球滤过膜损伤严重时，较大分子的片段也能被肾小球滤过，而从尿中排出，因此尿 FDP并不能完全反映肾组织内纤维蛋白沉积和降解，而需除外任何其他原因（如弥漫性血管内凝血、白血病、肢体深静脉血栓形成）引起的凝血性病变，可进一步做CD-d/CIgG和尿纤维蛋白肽A的测定来明确。
CD-d/CIgG即D-二聚体清除率与 IgG清除率之比值的测定。尿 FDP的来源是多方面的，包括循环中FDP通过损害的肾小球滤过、小球中沉积的降解，以及滤过的完整纤维蛋白原在肾小管内被肾小管细胞分解。鉴于肾脏疾病的诊断和治疗，了解肾组织内是否有纤维蛋白的沉积以及沉积的数量则十分必要。D-二聚体来源于交联纤维蛋白的降解。尿中 D-二聚体可来源于肾外纤维蛋白的降解或肾组织内沉积的纤维蛋白的降解两部分。D-二聚体和 IgG 的分子量完全相同（170000），测定CD-d/CIgG，是反映沉积在肾组织内的交联蛋白降解的理想指标。CD-d/CIgG小于1，则表示D-二聚体完全系肾小球滤过，提示其来源于肾外纤维蛋白的降解。CD-d/CIgG大于1，则表明肾脏产生了一定量的D-二聚体，说明肾内有纤维蛋白的沉积，指导临床需抗凝治疗。
4.尿纤维蛋白肽A的测定 纤维蛋白肽A和B系纤维蛋白原经凝血酶作用从其 N末端解离下的小分子肽（分子量200），后者可进一步形成纤维蛋白单体。血清中若检出此种小分子肽，表明体内有活动性纤维蛋白形成，临床上常用来作为诊断血栓形成的指标及抗凝治疗的监护。但由于纤维蛋白肽A在血清内的半衰期极短，约3～5分钟，使得血清纤维蛋白肽A 浓度测定的临床价值和准确性大为下降。由于纤维蛋白肽 A分子量很小，可以完全从肾小球滤过排至尿中，而此肽在尿中却相对稳定，因此测定尿纤维蛋白肽A优于对血清的测定。目前临床上常用此作为判断肾静脉血栓形成的指标。
（二）血、尿FDP测定的临床意义
若血FDP增高，尿FDP阳性，则提示有肾外血管内凝血，如肾病综合征高凝状态导致的深静脉血栓形成；若血 FDP正常，尿 FDP阳性，则提示有肾小球内凝血，见于各类增殖性肾炎；若血FDP正常，尿FDP阴性，则提示既无肾外血管亦无肾小球内凝血，可见于微小病变型肾病。
在各类增殖性肾炎中，弥漫增殖性肾小球肾炎及系膜毛细血管性肾小球肾炎的尿 FDP水平较轻型增殖性肾炎为高，以新月体性肾炎的尿 FDP最高。Hall等观察到尿 FDP与尿蛋白选择指数（SPI）有密切关系，尿FDP排出量随SPI增高而增加，认为 FDP的排出量可能与肾小球基底膜的通透性有关。尿 FDP的含量亦反映了肾功能损害的程度，在慢性肾炎的治疗过程中，肾功能改善，临床症状缓解，尿 FDP逐渐降低或转阴。若肾脏病炎症过程仍在进行，病变仍在活动，则尿 FDP为阳性。若经治疗后持续阳性者，提示预后较差。因此，血、尿 FDP的检查对临床诊治及对预后的判断有一定参考价值。
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-4-24 16:00 编辑 ]
