2-5-第五节 贫血

贫血（anemia）通常是指外周血中血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积低于同年龄和同性别正常人的最低值。贫血可由多种病因引起。肾脏疾患是贫血的原因之一。许多肾脏病发展至肾功能不全时，血尿素氮（BUN）大于10.7mmol/L（30mg/dl），血清肌酐（Scr）大于177μmol/L（2mg/dl），就会发生贫血。少数肾髓质囊性变及部分膜增殖性肾炎可无氮质血症而出现贫血。多囊肾、肾积水、肾上腺样瘤（hypernephroma）等则可能发生红细胞增多症。肾脏疾病进入肾衰，所发生的贫血进展缓慢。慢性肾衰伴有高血压的病例，贫血程度比血压正常的慢性肾衰病例轻，因高血压引起肾脏缺血而导致继发性红细胞生成素增多。

一、肾性贫血的病因

      （一）红细胞生成减少

      1.红细胞生成素减少 红细胞生成素主要由肾小球、近球细胞、髓质间质细胞产生。它可以刺激骨髓干细胞，使其繁殖、成熟和释放，最后进入血流。在肾衰时，红细胞生成素的生成量显著下降。除了肾脏产生红细胞生成素部位受损之外，慢性肾衰时血红蛋白对氧的亲和力降低，单位血红蛋白对氧的利用率增加，使肾脏缺氧相对不严重，红细胞生成素产生的主要刺激减少，导致血浆中红细胞生成素更为降低。

      2.毒素抑制骨髓 慢性肾衰时血中蓄积的某些毒性物质对骨髓有直接抑制作用。如中分子物质中的肽能引起骨髓造血功能障碍。中分子物质以外的胍，特别是甲基胍可产生明显的骨髓损害。此外，一系列物质如胺、酚、芳香酸等亦是抑制骨髓的“尿毒素”。

      3.铁动力障碍 关于肾衰终末期铁质吸收情况的意见不一，但铁进入红细胞明显减少。通过多种检查尚无法辨别这一铁动力障碍是原发于尿毒症抑或继发于红细胞生成素缺乏。

      4.叶酸缺乏 在慢性肾衰时经常发生叶酸缺乏，通常是由于摄入量不足所致。此外，尿毒症患者叶酸结合蛋白（FABP）量增多，可使转移至细胞内的叶酸数量减少。叶酸是一种可透析物质，长期透析的病人更易产生叶酸缺乏。但也有人认为正常营养的慢性肾衰病人不致发生维生素 B12和叶酸的缺乏，透析治疗亦不会诱发叶酸缺损。

      （二）红细胞破坏增多

      1.血浆因素 交叉输血实验证明，正常人红细胞输入尿毒症病人血中，红细胞存活期缩短；尿毒症病人的红细胞输入正常人血中显示正常的红细胞存活期，这说明血浆因素是红细胞存活期缩短的主要原因。近年研究表明，尿毒症时高多胺血症的存在成为红细胞寿命缩短、发生自溶的原因之一。

      2.尿毒症时红细胞代谢障碍和红细胞脆性增加，致红细胞自溶。

      3.微血管病变使红细胞受到机械损伤被破坏。

      4.脾功能亢进综合征 Bischel等指出，透析病人10% 都显示脾机能亢进。后来观察到透析病人的红细胞脆性增加而脾脏较快地从血循环中除去亦支持此说。

      （三）红细胞丢失增加

      肾功能障碍终末期的病人往往有显著的出血倾向，可加重肾性贫血的症状。近年研究发现，甲状旁腺激素（PTH）有拮抗红细胞生成素、抑制红细胞生成的作用，又能增加红细胞脆性，缩短红细胞寿命，该反应部分地被维拉帕米阻断，说明为钙依赖性。亦可促进骨髓纤维化，使红骨髓减少。因此，PTH 与肾性贫血的发生关系密切。

二、肾性贫血的临床

      1.多有较长的肾脏病史，常有浮肿、蛋白尿、血尿反复发生史。但部分病例以贫血为主要症状，肾脏病史缺如或夜尿增多为惟一的肾功能不全病史，且易被忽视。故常误诊为缺铁性贫血、难治性贫血、溶血-再障综合征。

      2.极大多数病例有肾功能异常，BUN和Scr升高呈氮质血症或尿毒症水平，且贫血与肾功能损害呈平行关系。一般BUN每升高8～12mg/dl，可使血红蛋白下降1g/dl左右。

      3.形态上多呈正色素、正细胞性贫血，小细胞性、低色素贫血，也可发生巨幼细胞性贫血和铁粒幼细胞性贫血。外周血象可见少数形态不规则细胞，如“芒刺”细胞（burrcell）。当 BUN 超过45mg/dl时，“芒刺”细胞相当常见，其出现的频率大致与尿毒症程度成正相关。

      4.骨髓象红细胞系统增生近于正常，网织红细胞指数稍低或正常，表现为非增生性贫血（nonregenerative anemia）。

      5.当肾功能改善或经充分透析后，贫血可望好转；使用基因重组的促红细胞生成素后，贫血常明显改善。