血尿是肾脏疾病一个重要的临床表现。用新鲜尿液10ml，离心沉淀（1800r/min，5分钟），每高倍视野红细胞超过3个，或非离心尿液红细胞超过1个，或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣红细胞计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，则称为血尿。轻者仅光镜下查见红细胞增多，称为镜下血尿。重者可呈肉眼血尿。通常每升尿液中含有1ml血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样或含有血凝块。当尿呈酸性时，血尿呈酱油色（应与血红蛋白尿相鉴别）。
一、血尿的分类
（一）病因分类
根据出血的原因不同可以将血尿分为：①全身疾患引起；②尿路邻近器官疾患的影响；③泌尿道本身出血等三大类（表2.3.1）。
（二）定量分类
根据肉眼能否发现血尿，将其分为镜下血尿和肉眼血尿两大类。
（三）定位分类
1.初段血尿 指排尿开始就有血尿，以后尿液逐渐清晰。常提示前尿道（球部和阴茎）的病变。该部位的异物、炎症、肿瘤、息肉、肉阜、结石和狭窄均可造成初段血尿。
2.终末血尿 指一般在排尿结束前的尿液中有血或在排尿完全终止后仍有血液从尿道口滴出。这是膀胱颈部和后尿道在排尿完毕后肌肉收缩所致。常提示膀胱颈部、膀胱三角区、后尿道或前列腺病变。如后尿道急性炎症、膀胱三角区尿道炎、前列腺炎、具有长蒂的膀胱癌突入后尿道、膀胱颈息肉与癌肿、前列腺肥大与癌肿等。
3.全程血尿 指在整个排尿过程中尿中均有血。这提示病变发生在膀胱颈部以上的泌尿道出血。根据出血病变性质的不同又可分为：①肾小球性血尿。各种原因所致的继发性肾小球肾炎和原发性肾小球疾病引起的血尿，统称为肾小球性血尿，又称为内科性血尿。②非肾小球性血尿。包括小管-间质病变，肾盂肾炎，肾脏的结石、结核、肿瘤，输尿管的结石、结核、肿瘤、炎症，膀胱颈部以上的膀胱炎症、结石、结核、肿瘤，其他一些少见的疾病如多囊肾、左肾静脉高压症、腰痛-血尿综合征等，这些病变引起的血尿均为全程血尿，出血部位在肾小球以下，故称非肾小球性血尿，大多数为外科性血尿。
（四）定性分类
根据血尿发生时有无疼痛（包括肾绞痛）将其分为有痛性血尿和无痛性血尿两大类。通常炎症、结石和癌肿晚期出现有痛性血尿。这多属外科性血尿范畴。肾小球肾炎和癌肿的早期常为无痛性血尿。
二、血尿的诊断程序
（一）首先确认是否存在真性血尿
只有排除某些原因引起的假性血尿和红颜色尿，才能予以确认。
1.假性血尿 由于月经、痔疮出血、阴道或尿道口附近疾患引起出血滴到尿中所致。
2.红颜色尿 病员就诊时常主诉尿呈红色，但红色尿不一定都是血尿。红颜色尿见于下列诸情况：①接触或内服下列物质：苯胺染料、花色素苷、安替比林、甜菜、胆色素、黑浆果、刚果红、伊红、尿黑酸、酚酞、碱性蕊香红-B灵杆菌、尿酸盐、利福平等；②下列因素可致的血红蛋白尿或肌红蛋白尿：三氯化砷、酚、一氧化碳、氯仿、蚕豆、氢醌、蕈、萘酚、草酸、氯酸钾、奎宁、蛇毒、磺胺、锡化合物等，挤压伤、大面积灼伤、溶血性贫血、错型输血、疟疾以及横纹肌溶解综合征等；③某些疾病如卟啉病、Serratia族菌引起的红尿布综合征（red diaper syndrome）等。
（二）有无引起血尿假阴性的因素存在在
酸性和低渗的环境中，红细胞极易溶解。如尿比重在 1.007以下时，红细胞的溶解度为100%。这样即使存在血尿，但在显微镜下只见到少量红细胞甚至缺如。如果作尿隐血试验，可获阳性结果。因此同时作尿的显微镜检和尿隐血试验，血尿将无一遗漏。
（三）寻找有无全身疾患和尿路邻近器官的影响而引起血尿
通过询问病史、详细的体检以及有关出、凝血指标的检测，确认或排除全身出血性疾病或邻近器官疾病引起的血尿（图2.3.1）。
血尿主要病因有三个方面：①全身出血性疾病引起的血尿；②邻近器官的病变侵犯或波及泌尿系统引起的血尿；③泌尿生殖系统本身疾病引起的血尿。临床上血尿的病因主要是后者，但必须首先排除前两方面，才能确认。
全身出血性疾病引起的血尿，常有全身出血性疾病的病史和临床表现，如同时有皮肤、黏膜或其他脏器的出血，血小板计数、出凝血时间、KPTT等出凝血指标异常。因此诊断一般并不困难。全身出血性疾病如血友病、白血病、急性再生障碍性贫血、血小板减少紫癜、DIC等均可发生血尿。一般为镜下血尿，严重时也可发生肉眼血尿。
邻近器官的炎症如阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎等，当炎症波及泌尿系统时，常可出现镜下血尿。直肠癌、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等向泌尿系转移时，亦可发生肉眼血尿。这些部位的炎症或肿瘤，均有各自特定的临床表现，血尿仅是伴发症状，因此认真检查也容易明确诊断。
（四）通过尿三杯试验初步对泌尿生殖系统疾病引起的血尿进行定位诊断（图2.3.2）
尿三杯试验是将病人一次完整的排尿人为地分为三段，收集在三个玻璃杯中。若尿中的红细胞主要出现于第一杯，称为初段血尿，表明病变在前尿道，常见病因有前尿道（球部和阴茎）的异物、炎症、肿瘤、息肉、内阜、结石或狭窄等疾病；若尿中红细胞仅出现于第三杯，称为终末血尿，提示病变在后尿道和膀胱颈、膀胱三角区或者前列腺，常见病因有后尿道急性炎症、膀胱三角病变区、前列腺炎症、具有长蒂的膀胱癌突入后尿道、膀胱颈息肉与肿瘤、前列腺肥大与癌肿等；若三杯中均有数量相近的红细胞，称为全程血尿，提示病变在膀胱颈部以上的泌尿道。
上述膀胱、后尿道、前列腺、前尿道等部位的病变可通过膀胱镜、B超、CT等特殊检查很容易明确疾病的部位、性质。
（五）尿变形红细胞检查
通过尿变形红细胞检查，可以将全程血尿分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿两类。
取病人的新鲜尿液，运用位相显微镜检查或光学显微镜检查做尿变形红细胞测定，若结果为多形型（尿中红细胞数3.0～8.0×106/L，变形红细胞80%以上），常提示为肾小球性血尿；若结果为均一型（尿中红细胞数>8.0×106/L，变形红细胞20%以下），常提示为非肾小球性血尿；若尿中变形红细胞和正常形态红细胞数目基本相等称为混合型血尿，常提示肾小球损害的同时合并肾小球部位以下的泌尿系损害。Fassett等认为混合型血尿多见于 IgA肾炎和肾结石。
这两类血尿的病因及发生机制完全不同。肾小球性血尿的病因是原发性或继发性肾小球肾炎，常由免疫机制或代谢性病变损害肾小球滤过膜引起；非肾小球性血尿是当炎症、结石、肿瘤、外伤、血管畸形等病变侵犯肾小球部位以下的肾盂、肾盏、输尿管、膀胱等处血管时所引起的出血。为此，这两类血尿各具特色，这也成为两类血尿的鉴别要点。①如病史中较早出现浮肿或高血压，常提示肾小球性血尿；如病史中提供尿路刺激征或肾绞痛或尿中有明显血块者，常提示非肾小球性血尿。②伴有中等量以上的蛋白尿，尿蛋白圆盘电泳上出现中分子蛋白或高分子蛋白等提示肾小球蛋白尿时，有利于肾小球性血尿的诊断；若尿蛋白量较少，尿蛋白圆盘电泳上出现类似于血浆蛋白质的电泳图形，非肾小球性血尿可以确诊。③前者常呈洗肉水样，镜检可发现红细胞管型；后者尿中可见到血丝或血凝块，常伴有脓细胞或脓细胞管型。④尿中RBC与 WBC的比例，前者远远超过外周血中的比例，后者与外周血中的比例相仿或降低。⑤血免疫球蛋白、血清补体的异常，尿 FDP阳性等有利于肾小球性血尿的诊断；KUB、膀胱镜、逆行尿路造影、尿培养以及CT等检查有助于非肾小球性血尿的诊断及病因鉴别。⑥对原因不明的血尿，肾活检时有无肾小球病变的发现，对两类血尿具有确诊价值。
用相差显微镜检测血尿，对“变形红细胞”尚缺乏统一的客观标准。因此不同检测人员判断结果差异很大。有人发现，变形红细胞中仅棘红细胞与肾小球疾病关系密切，而其他变形红细胞在两类血尿中均可出现。为此，提出了以棘红细胞≥5%尿红细胞为肾小球性血尿的诊断标准。这一标准特异性高达98%，但敏感性欠高（52%）为其缺点。
1986年日本学者Shichiri等首先介绍使用红细胞容积分布曲线来鉴别血尿。该法将离心后尿沉渣用稀释剂再悬浮后，放入微粒容积分析仪中自动计数。不同容积微粒的计数结果最后以曲线形式显示于座标图上（图2.3.3）。可有下列分布曲线：①肾小球性。呈非对称曲线，其峰值上的红细胞容积小于静脉红细胞分布曲线的峰值。②非肾小球性。呈对称曲线，其峰值上的红细胞容积大于静脉红细胞分布曲线的峰值。③混合性。同时具备上两种曲线特征，呈双峰。1988年Shichiri等用此法检查了146例血尿标本，在临床上将泌尿系感染病例排除后，呈肾小球性分布曲线的病例，98%为肾小球肾炎；呈混合性或非肾小球性分布曲线的病例，94%及100%患非感染性泌尿道疾病。此法的优点在于方法容易，重复性好，避免了相差显微镜检查的主观性。使用红细胞容积分布曲线，肉眼血尿的诊断正确率高于镜下血尿。
肾小球性血尿的病因是原发性肾小球肾炎抑或继发性肾小球肾炎。非肾小球性血尿的病因比较复杂。肾外的原因有尿道、前列腺、膀胱、输尿管炎症，外伤、结石、肿瘤等。肾内的病因有肾结石、肾盂肾炎、外伤、肾细胞癌、肾梗死、肾乳头坏死、多囊肾等。在临床上，血尿的病因有时难以明确。其中不明原因的非肾小球性血尿居多。以下几种疾病引起的非肾小球性血尿易被临床疏漏：①微形结石；②前列腺疾病；③肾血管畸形如肾血管瘤、左肾静脉高压症（胡桃夹现象）、肾血管畸形等；④肾下垂；⑤肾囊肿；⑥腰痛-血尿综合征。
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本帖最后由 管理员 于 2008-1-7 11:08 编辑 ]
