系统性红斑狼疮药物治疗新进展（之一）

系统性红斑狼疮药物治疗新进展
近年来，系统性红斑狼疮（SLE）的治疗成为风湿病临床研究的热点问题之一。新的临床实验不断开展，新药、新治疗手段层出不穷。为纽约州立大学Downstate医学中心Dooley 和Ginzler 对SLE免疫治疗进行了回顾和总结，并发表于今年2月出版北美风湿病临床杂志（Rheumatic Dis Clin North Am）上 。
对传统免疫抑制剂的新认识
环磷酰胺
美国国立卫生研究院（NIH）的随机临床试验证实，传统治疗增殖性红斑狼疮的方案是环磷酰胺（CTX）冲击治疗。标准冲击方案是：CTX 0.5-0.75g/m2(不超过1.0g/m2)，每月1次，6个月后改为相同剂量每3个月1次，总疗程2年。同时配合口服泼尼松，并规律减量。
但是，传统方案存在缺陷。长期随访显示，虽然患者肾功能改善较好，但远期总体生存率并未提高，且这种强免疫抑制剂的疗效通常在治疗几年后才较明显。此外，CTX治疗所致的不良反应也很突出，最明显的不良反应包括感染危险增加，性腺早衰，恶性肿瘤发生率增加等。尽管不良反应很明显，仍有相当一部分患者无法达到缓解，或在维持阶段复发。
最近，欧洲一些医学中心开始采用CTX小冲击方案（0.5g，每1-2周1次），并在维持治疗阶段用其他免疫抑制剂代替CTX，如硫唑嘌呤（AZA），使患者总体生存率有提高。
ELNT试验（欧洲狼疮肾炎试验）结果证实了该观点。90例IV型狼疮肾炎患者被分为两组，一组为NIH方案（每月冲击1次，共6个月，之后每3个月冲击1次，共2个月）；另一组为小冲击方案（0.5g，每周冲击1次），共6周）。诱导阶段完成后开始维持治疗，两组均口服AZA 1mg/kg/d。平均随访时间为73个月。
结果显示，NIH方案组缓解率为71%。长期随访显示两组复发率无显著差异，且终末期肾病、血肌酐升高2倍者及死亡率也无显著性差异。
随访27个月后，对其中20例患者进行二次肾活检，结果表明，两组在活动指数降低及慢性化程度增加方面无显著性差异。
该研究提示：CTX小冲击方案在疗效上不亚于传统冲击方案，不良反应明显减少，是SLE新的治疗方向。
硫唑嘌呤
AZA治疗SLE有很长的历史，但一直存在骨髓抑制这一突出问题。商品化AZA代谢物检测试剂盒的出现，使剂量调节更加个体化，不良反应减少，从而达到最佳疗效。这种试剂盒最早用于炎性肠病，目前已经越来越多的用于SLE 治疗。在监测AZA代谢物条件下，硫代嘌呤甲基转移酶活性低的患者仍可谨慎使用AZA。
吗替麦考酚酯
吗替麦考酚酯（MMF）治疗狼疮肾炎是近年的热点之一，多项临床试验表明，与CTX相比，MMF不良反应少，疗效不劣于CTX。表1（后附）总结了6项MMF治疗狼疮肾炎的大规模随机对照临床试验。可以看出，无论在诱导治疗或维持治疗阶段，与CTX相比，MMF都具有肯定疗效。                    --------未完待续