管理员 2007-9-27 11:18
144-4-第四节 风湿病的康复治疗
一、休息
休息是风湿病的治疗方式之一。依部位的大小，可分为全身性休息和部分性休息，前者是指卧床让全身的关节及肌肉得以休息，后者是指利用副木或石膏等方式，使部分关节休息不动。又依时间的长短，可分为连续性休息和间歇性休息，前者是指连续休息数小时至数十小时，而后者则指短时间(如30分、1小时)的休息。当身体有多处关节炎症，或有发热、全身倦怠等症状时，患者宜使用连续性及全身性的休息;若只有一两个关节肿胀时，可使用副木或石膏固定该关节;当患者体力差，工作一阵子感到疲倦时，无论是使用全身性休息或部分性休息均可达到减轻炎症，缓解疼痛的目的。须注意的是休息太久会产生种种后遗症，如肌力减弱、关节挛缩、褥疮、骨质疏松、心肺耐力降低等，故休息的时间适可而止，必要时须并用适当的运动治疗以减少或避免后遗症的发生。
二、运动
风湿病患者的运动，其目的为:①增进或维持关节活动度;②增强肌力并加强肌肉锻炼;③增进肌肉耐力;④增进心肺耐力;⑤增进骨密度;⑥增强患者整体功能及精神状态。在运动处方之前，须先了解患者的关节是否有炎症、肿胀?是否有积液?是否松脱、不稳定?关节旁边的肌肉是否有萎缩现象?患者的心肺功能如何?此外，运动处方须注明运动的项目、部位、时间及注意事项，并告诉患者及家属运动的目的，使患者愿意配合居家运动。运动的方式须循序渐进，先使用适当的方法减轻关节的疼痛，再慢慢地增进关节活动度，然后再做肌力训练，最后再加强耐力训练并建议适当的休闲运动。
三、运动的种类
依运动 目的的不 同，可分为:① 牵张(stretching)或移动(mobility)关节运动;②肌力强化(strengthening)运动;③有氧(aerobic)或增进心肺耐力(cardiorespiratory endurance)运动。又依运动施行者参与程度的不同，可分为被动运动及主动运动。所谓被动运动(passive exer-cise)是患者自己不用力，而由治疗人员或仪器带动患者关节之运动。若是患者自己用力带动关节的运动则称为主动运动(active exercise) .有时患者因为疼痛或力量不足，自己只能移动一部分关节的活动，不足的部分则由他人协助，叫做主动辅助性运动(active assisted exercise) .此外，关于肌力强化运动又分为等长、等张及等速运动三种。所谓等长运动(isometric exer-cise)即是指肌肉收缩前后肌纤维长度及关节位置均维持不变，如把手臂置于桌上，将肘及肩关节维持固定姿势，然后将脓二头肌(bicepsbrachii)绷紧，即是等长收缩;等张运动(isotonicexercise)是指在某一定的阻力下肌肉用力收缩带动关节，在收缩前后不仅肌肉长度发生改变，关节的位置也发生变化，如手掌抓握一公斤的哑铃，并将肘关节用力弯曲，即是肪二头肌的等张运动;等速运动(isokinetic exercise)是指在仪器的协助下，肌肉做相同速度的收缩，收缩前后肌肉长度及关节角度均发生变化。等长运动是属于静态性的(static)，而等张及等速运动则是动态性的(dynamic) .
四、运动的选择与利弊
1.被动运动
此种运动通常使用于严重肌肉无力的患者，如多发性肌炎(polymyositis )、周边神经病变、脑卒中等，对于急性关节炎并不适用。事实上有研究证实，尿酸诱导关节病变的狗，若对其关节施以被动运动，则会引起急性关节炎。此外，亦有学者发现当关节积水肿胀时，被动运动会使关节内压增高，甚至会导致关节囊破裂。在关节炎的慢性期，若关节或软组织僵硬或挛缩时，则可使用被动运动来增进关节或软组织的活动度。
2.主动辅助性运动
当患者关节有炎症、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。
3.主动运动
当急性炎症消退、关节不再疼痛时，患者可以完全靠自己的力量来移动关节，适用于关节炎慢性期或亚急性期。广义而言，主动运动应包括等长收缩、等张收缩及等速收缩等肌力强化运动。
4.肌力强化运动
(1)等长收缩:由于肌肉收缩时关节内压不升高，对于关节的伤害也很小，故此种收缩适用于大多数的关节炎或风湿病患者。对于急性关节炎而言，目前尚有一些争议。Merritt及Hunder针对以尿酸诱发关节炎的小白鼠做研究，发现使用等长收缩后，关节内温度并不升高，且关节液的自细胞数目也未增加。但Gnootveld等人则有不同的看法，他们发现急性发作的类风湿关节炎患者做完等长收缩运动后一小时，对关节液的透明质酸盐(hyaluronate )及葡萄糖均有不良的影响。折中的办法是，若急性关节炎持续时间不长(几小时或几天)，应避免肌力强化运动;但若持续时间太长，或是对若干儿童风湿病患者(急性关节炎会使肌肉快速萎缩)，则可使用等长收缩以避免肌肉萎缩。
等长收缩一般建议一次收缩宜持续 6秒钟，休息数十秒钟，可重复多次。Muller及Liberson等人发现以最大肌力的2/3来做等长收缩，经 4至 6周后，肌力会明显增加。Ma-chover及Sapecky证实类风湿关节炎患者亦可藉等长运动来增进肌力。其作法是患者一侧股四头肌(quadriceps muscles)每天作三次最强的等长收缩，每次持续6秒钟，休息20秒。其结果是同侧的肌力增加27 ，而对侧亦增加17%
(2)等张收缩(或等张运动，图144一3):等长收缩对关节炎患者虽很安全，但是大多数的日常活动均需关节做适当的移动才能完成。此外，DeLateur亦证实等长运动并不能完全转移到与等张收缩相关的工作上。因此，当患者情况许可的话，便要接受等张运动的训练。大致而言，等张收缩分为高强度(高阻抗)、低频率及低强度(低阻抗)、高频率两大类。前者较省时，但易伤害关节，尤其是有炎症的关节;后者较安全，但较费时间。此外，低强度、高频率的等张运动若持续较久，则可增进肌肉耐力。为了提高等张运动的安全性，可采用小范围方式或在水中进行各种运动。
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(3)等速收缩(或等速运动，图144一4):自1970年起等速运动即逐渐应用于运动伤害后之康复训练。有人利用等速肌力测定仪(isoki-netic dynamometer)来测试轻度类风湿关节炎患者的肌力，发现测试后患者并无明显的不良反应。亦有人用类似仪器测量多发性肌炎的患者。1994年Lynberg等人针对类风湿关节炎患者进行等速训练之研究。结果发现经过三周的训练后，患者的关节不但没有变坏，而且肌力也有显著的进步。并非所有的研究均是正面的，事实上因等速运动而使关节恶化、甚至造成贝克囊肿破裂者亦有学者报告过。一般，中等速度(120至180度/秒)的等速收缩适合轻度关节炎患者，而低速度(30至90度/秒)者则因阻抗太大，并不适用于大多数的关节炎患者。至于高速度(大于180度/秒)者虽然阻抗力不大，但大多数的患者很难达到那么快的速度。一般建议下列情况不宜使用等速测试或训练:关节积液肿胀、胭窝囊肿、急性关节炎、关节置换术及韧带松脱等。
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5.耐力训练
亦称为心肺耐力训练或有氧运动。关节炎患者或由于疾病的影响，或由于运动量不足(疼痛或无意愿)，常导致心肺耐力变差。根据学者们的研究，关节炎患者的心肺耐力约为一般人的60%一80%. 1975年Ekblom首先对类风湿关节炎患者进行心肺耐力训练。经过六周的立定式脚踏车及大腿股四头肌训练后，患者的移动(mobility)能力及心肺耐力均有明显的进步。1976年Nordemar等人亦发现，类风湿关节炎患者经过7个月的体能训练后，其临床检查及X光摄影均未发现关节有恶化的现象，且患者的肌力及心肺耐力亦均有明显的改善。1990年代Beals及Minor等人陆续针对更多的类风湿关节炎患者进行多种运动测试及训练，Kristein更进一步以太极拳来训练患者。其他亦有一些关于有氧舞蹈及水中运动的研究。亦有学者发现全身性红斑狼疮、幼年类风湿关节炎及多发性肌炎患者亦有心肺耐力降低的现象，且经由适当的有氧运动可改善此状况。耐力性的运动不仅有助于心肺功能的改善，对于患者的骨密度(bone mineral density)亦会有很大的帮助。
一般建议心肺耐力运动最好每周3一5次，每次20一60分钟，运动前须有暖身运动，运动后亦须有暖身运动。情况允许的话，患者可先做运动心肺功能测试，以测得最大心率及最大氧耗量(maximal oxygen consumption)，再以最大心率55%一90%或摄氧储备量(oxygen up-take reserve，即最大摄氧量减去休息时摄氧量)的40%一85%再加上休息时的摄氧量作为运动强度。若以心率储备率(heart rate reserve,即最大心率减去休息时心率)计算，其数值与摄氧储备量相同。体力较差者，或有高血压、糖尿病者，则建议以心率储备率的40%一70%再加上休息时心率为运动强度。若无法做测试，则可用预估最大心率(220一年龄)取代最大心率，但须注意这样的预估值会有一点误差。计算时须再加上休息时的心率，即:运动时心率 二休息时心率 十((40%-70%之(最大心率一休息时心率)。通常训练2至3个月后患者的心肺耐力即会有明显的改善。适合风湿病患者的运动项目包括:水中运动、立定式脚踏车、低冲击(low impact)的有氧舞蹈或其他有氧运动、改良式太极拳、平地健行等。患者接受运动训练时若有任何疼痛或不舒服，可根据个人的需求而作适当的调整，如把脚踏车座位调高，打太极拳或跳舞时避免膝盖过度弯曲。若患者运动后两小时还感到疼痛，或变得过度疲劳，或更僵硬、更无力，或有关节肿胀时，则表示此运动不适当或过量，须调整运动方式或训练强度。
[[i] 本帖最后由 管理员 于 2007-9-27 11:22 编辑 [/i]]
