【难忘2季410】令我难忘的一个病例

       老革命，隐其姓名,性谦和，平易近人，体素健，无宿疾。嗜象棋成癖，每去基层检查工作，势必邀人，与之对弈数局，始归。对弈时，礼让当先，从不计较胜负，人皆喜之。

        上世纪60年代初，老革命将届知天命之年，因心悸，乏力，食欲不振，而被送入心脏内科住院。经检查，诊为冠心病，快速型心房纤颤，慢性心衰。正规治疗两周余，症状反而加重，发展到坐立行动需人扶持，身体日益消瘦，性烦躁，昼夜无眠。经专家会诊，认为主病仍为心脏病，但需详细检查，有无其他系统疾病。

        在进一步全面检查中，又获得两则病史资料，一为其妻友探视时所提供，说在他入院前一段时间对弈时一反常态，变礼让为斤斤计较，甚至不待终局即愤然离去。此点病历中有记载，但未引起重视，另一则为护士所提供，发现病人有大便失控现象。就此进一步追询病史，知入院前就有便次增多，每日2-3次，为黄色溏便，无异臭。常规检查，便中无异常发现。此症状入院后日渐加重，乃引起医生格外重视。遂围绕慢性消耗性肠病进行详细检查。经Ｂ超，Ｘ线，钡剂肠道显影和硬管内窥镜检查等，除发现钡剂通过肠道稍快外，无其他异常发现。此时病人情况已呈衰竭状态，病势危笃，已不能自行变更体位，言语有气无力，表情淡漠，对问话仍能缓慢回答。乃召集专家紧急会诊，并通知所有非主管医生参加，以便全面了解病情，利于将来抢救。

        会诊结果除心脏病外，对其他症状尚无定论。但考虑肠道或肠系膜是否有隐蔽的难以发现的恶性肿瘤之可能，预后不佳。会诊罢，当问及大家有无意见时，一名非主管医生提出，根据贯穿整个病程的性格改变，非炎症性腹泻，迅速消瘦，烦躁失眠等，结合起病时就发生的房颤，是否有甲亢的可能。一些不寻常表现，如厌食，无汗，卧床懒动等，不知能否以淡漠型甲亢解释。语罢，专家们亲临病室询问病史，进行甲状腺相关检查，虽无炎症，甲状腺亦无肿大、杂音和震颤，鉴于以前治疗无效，且病人危在旦夕，故建议可用抗甲状腺药物试验治疗，并严密观察病情。

        服用他巴唑10mg，每日3次治疗后，病人自觉症状日渐减轻，至两周，房颤消失，心率降至正常范围内。食欲逐渐恢复，体重增加，睡眠好转。服药3周后，护士送药时发现病人不在，遍寻不见，正焦急时，来修灯的电工告知，老革命正在地下室对弈。至此，以淡漠型甲亢之诊断，结束了这一漫长的诊治过程。

        出院前，医生向病人交代出院后须知时，当家属提出诊断有延误时，老革命愠形于色，曰：“病有繁简，专家虽各有其所长，但难于百病皆精。最后确诊也是将逐渐出现的症状串在一起分析得来的，何误之有？更何况我们提供的症状，有疏漏、不及时之处！”这番话表达了作为一名患者对医生应有的理解，令人感动难忘。

        在出院病例讲座时，大家总结的几条经验教训对我日后的工作大有裨益：

1.专科疾病的症状，可能是另一专科疾病的一个表现。分析时，需扩大思路。勿限于该专科疾病。

2.应一次性将已存在的症状收集齐全，以便于早期作出诊断。

3.遵从一元论的诊断原则，遇有一种病不能解释的多种症状时，除非有确凿的诊断依据，否则不要添加其他诊断，以免误导。

4.诊断疾病时，要集思广益，汲取其他人的诊断意见。