社区获得性洋葱伯克霍尔德氏菌肺部感染致急性肾功能衰竭

洋葱伯克霍尔德菌，是引起囊性纤维化的重要条件致病菌，也是医院感染的重要病原菌之一。洋葱伯克霍尔德菌可致多种医院内感染，包括败血症、心内膜炎、肺炎、伤口感染、脓肿、眼结膜炎等，死亡率高达95%。笔者收治1例社区获得性肺部和皮肤洋葱伯克霍尔德菌感染并发败血症和急性肾功能衰竭（ARF）的患者，经抗感染、血液透析、增强免疫等综合治疗后痊愈。随访8月胸片、血常规、肝肾功能正常，现报道如下。

 1 病例  X男，40岁，既往无呼吸道、肝肾疾病史。因“发热3天，咳嗽2天”于2006年7月14日住呼吸内科。2006年7月11日开始发热，体温达39.2℃，伴头痛、畏寒，未重视和治疗。次日咳嗽，咳少量黄脓粘痰，不易咳出，自行在家退热。7月13日仍发热、咳嗽加剧，遂到某医院就诊，予“退热”及“头孢类”抗生素处理，热稍退。7月14日仍发热，在我院行X线胸片示“左下肺炎”，遂收入院。入院体检：体温39.1℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压100/62mmHg。神志清，急性病容，呼吸稍促。口唇无发绀，气管居中，前胸及后背可见散在皮肤小疖肿，中心可见白色脓点。双肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及广泛细小水泡音。心律齐，无杂音。腹平软，肝脾不大，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。化验：血常规：WBC8.8×10⁹/L，NE95.7%，HGB141g/l，PLT103×10⁹/L；尿常规：PRO3+，BIL1+，BLD3+，镜检：RBC7-9/HP，WBC2-4/HP；生化：TBIL52.7μmol/L，DBIL30.7μmol/L，TP62g/L，ALB31g/L，GLB31g/L，ALT172U/L，BUN11.6mmol/L，Cr289.5μmol/L，UA385 μmol/L，Na130.7mmol/L，K3.7mmol/L，CL96mmol/L，Ca2.1mmol/L，CO₂ 15.9mmol/L；痰培养阴性；脓泡分泌物涂片见大量脓细胞。7月16日24h尿量400ml/d；肾功能：BUN23.1mmol/L，Cr615.2μmol/L，UA 511umol/L。考虑“左下肺炎、败血症、急性肾功能衰竭”，为进一步治疗转入我科。转入后立即行右侧股静脉置管并行透析治疗，3次/周。入院时已予“罗氏芬+新青Ⅱ”抗感染，7月17日体温正常。7月18日血和皮肤脓泡分泌物均培养出洋葱伯克霍尔德氏菌，对头孢他定、特治星（哌拉西林+他唑巴坦）敏感；CRP132mg/L；ESR57mm/h；PT四项：Fib5.60g/L；HIV-1和HIV-2阴性；RPR+TPPA 阴性；B超：脂肪肝，胆胰脾双肾未见明显异常；心脏彩超未见异常；心电图示窦性心律。7月21肾功能BUN20.4mmol/L，Cr839.8μmol/L。7月22日X线胸片：左下肺病变，可见小空洞。7月24日晚再次出现高热，体温达40.5℃，急查血常规：WBC16.2×10⁹/L，NE94.8%，HGB110g/l，PLT272×10⁹/L；生化：TP60g/L，ALB25g/L，GLB35g/L，ALT11U/L，BUN13.5mmol/L，Cr636.2μmol/L；同时血行血培养。7月25日加用“丙种球蛋白”5.0g静滴，qd。7月25日尿量逐渐增加至1600ml/d；7月27日体温正常，咳嗽，咳痰症状明显好转，肺部罗音消失，皮肤小疖肿愈合。7月28日血培养出洋葱伯克霍尔德氏菌，对特治星敏感，当日改用特治星4.5g，q12h；西普乐0.2g，q12h。7月30日上午停用丙种球蛋白。7月30晚上患者再次出现发热，体温达38.4℃，急查血常规：WBC10.6 ×10⁹/L，NE75.7%，HGB103g/L；肾功能：BUN9.7mmol/L，Cr313.6μmol/L；当晚给予“丙球”20g冲击治疗，连续5天，同时改特治星4.5g，q8h。8月1日体温正常；双肺CT：双肺下叶，左肺上叶下舌段及右肺中叶多发病灶，考虑感染病变。患者尿量持续增加至3000ml/d，肾功能逐渐恢复，8月2日停透析。8月6日肾功能：BUN9.7mmol/L，Cr203.8μmol/L，URIC209μmol/L。患者肾功能进一步好转，遂拔除透析导管。8月16日双肺CT：双肺下叶，左肺上叶下舌段及右肺中叶感染病灶较前明显吸收好转；生化：TP87g/L，ALB35g/L，GLB52g/L，BUN4.9mmol/L，Cr135.3μmol/L。8月29日生化：TP73g/L，ALB29g/L，GLB44g/L，BUN 7.5mmol/L，Cr91.2μmol/L。至9月1日已连续使用“特治星和西普乐”抗感染1月，遂停用，改强力霉素0.2g, Tid。9月6日血常规：WBC9.3×10⁹/L，NE73%，HGB104g/l；尿常规正常；生化：TP81g/L，ALB32g/L，GLB49g/L，ALT12U/L，BUN7.8mmol/L，Cr94.3μmol/L；CRP<5mg/L；双肺CT显示：病灶基本吸收。9月7日患者已连续36天无发热、咳嗽，肝肾功能正常，遂于当日出院。随访8月，多次复查X线胸片、血常规、肝肾功能均正常。

2 讨 论  洋葱伯克霍尔德菌，是医院感染的重要病原菌之一。可致多种医院内感染，死亡率高达95%。本例患者既往无呼吸道和肾病病史，发病前未住过医院，属社区获得性感染。洋葱伯克霍尔德菌感染致急性肾功能衰竭(ARF)目前国内外均未见报道。本例患者感染症状出现后多次血培养出洋葱伯克霍尔德菌，考虑败血症，且在肺部和皮肤感染后第4天即出现ARF。

患者整个病程中血压正常，并未出现休克，为何在洋葱伯克霍尔德菌感染后如此短的时间内发生ARF？最近的研究表明，洋葱伯克霍尔德菌感染可致血液中内毒素明显增加；大量的内毒素可促进炎症因子的表达；而许多炎症因子（TNF-α，IL-6等）参与了败血症相关的ARF。因而，推测洋葱伯克霍尔德菌感染致体内大量内毒素释放，诱导炎症因子的产生，最终导致ARF的发生。

洋葱伯克霍尔德菌感染主要发生在免疫功能低下的人群，中性粒细胞功能低下是洋葱伯克霍尔德菌感染的主要危险因素，感染后死亡率高，治疗难度极大。本例患者采用大剂量的多种抗生素联合抗感染治疗，疗程长达2月，病程中曾有两次反复，均在加用“丙种球蛋白”后，体温降至正常。经54天综合治疗患者成功治愈出院。随访8月，肺肝肾功能正常。 

总之，使用大剂量敏感抗生素长时间抗感染、血液透析以及使用丙种球蛋白增强免疫力是本例患者成功治愈的关键。(注：本文已被《中国危重病急救医学杂志》接收，近期将刊出）。