病历管理观念需要更新

病历管理观念需要更新

山东省肥城市人民医院 李 栋（271600）

樊医生的烦恼并非少见，经常困扰着临床医护工作者。樊医生遇到的是门诊病历书写与质量检查的矛盾，其实这种矛盾在住院病历也更常见，常常令工作人员左右为难，比如病人需要到外地检查，有时就一两天的事，病人嫌麻烦不结帐，你说病程怎样记？体温单怎样画？你说记病人外出查病，可病历书写规范和护理规范上没有这规矩啊，碰上检查肯定不合格！如果让病人结账后再去，问题就解决啦，可新问题又出来啦，病人回来后还得接着住院，既涉及医保报销，也涉及单位请假，肯定给病人增加不少麻烦，弄不好，轻者病人说你服务态度不好，重者可能投诉你。还有异性病人看病，本来就因为扁桃体发炎或者一种比较明确的疾病来看病，可病历质量检查时要求大夫必须记录全面，全面查体、全面记录，必然要涉及病人的隐私部位，比如乳房、外生殖器、肛门直肠等，不检查、不记录，病历检查肯定不过关，既检查，又记录，有时会闹得病人有意见，甚至引发隐私权的纠纷。为此，有的工作人员干脆在那里造记录，体温照画、病程照记，没有查的也写，其实这是以造假以应付检查，这种做法更要不得，一旦遇到纠纷，即使你满身是嘴也说不清。为什么会出现上述令大夫尴尬的现象？其实是我们病历管理观念跟不上时代的发展，病历单纯为医教研服务的时代已经过去，其作为医疗保险理赔、医疗纠纷等法律证据的作用愈来愈显得重要，因此我们必须重新认识和理解病历书写质量的标准和要求。

客观、真实、准确、及时、完整，是病历书写的基本要求。其实这要求没错，我们在病历质量检查时必须正确理解其含义。其一是，病历记录的内容必须反映病人的的实际情况，包括症状、体征，这就是客观；其二，病历必须真实反映疾病的发生、发展和演变过程，不得主观臆测，更不能造假，这是真实；其三，病历的语言应当尽可能接近病情和真实诊断，这就是准确；其四病历书写必须在规定的时间内完成，这就是及时；其五，病历记录的病史、查体要详尽、周全，所有资料不得缺失，这叫完整。过去我们检查病历总是要求大夫必须按照书写规范要求的项目逐一机械填写，认为项目填全啦就是好病历；诊断也是如此，要求主诉、病史、体检都必须与诊断标准一致，否则就是不合格病历，为此好多大夫套用诊断标准来书写病历，结果出现的病历千篇一律，甚至误诊。其实这都是我们机械的管理观念所误导的。举例说，胸痛的不一定就是心肌梗死，心肌梗死也不见得有胸痛，我们不能要求所有的心肌梗死病人都写得有典型的胸骨后压榨样疼痛，否则就不是客观地反映病人的病情。因此，我认为衡量一份病历的好坏要看三个标准：首先应看病历是否真实反映病人的病情；其次是能否充分记录病情变化信息，以能满足病人诊疗需要为度，不能机械的看查体项目是否齐全；第三能否全面反映病人就诊的实际情况，这不仅要记录病情有关的资料，还应当记录就诊伴随的情况，如病情告知、取消检查的理由等等，这样既有利于做出正确的诊断和治疗，也有利于发挥病历的证据作用。从这个角度来看，樊医生的做法没有过错，其书写的门诊病历虽然简单，但内容真实，反映的信息既能满足临床需要，也为今后病历发挥证据作用奠定了依据，不失一份简洁明了的好门诊病历。

综上所述，评价和管理病历，我们不能教条地搬用标准、条件，应该全面准确理解标准、规范的含义，把握病历评价的尺度，对一些难以把握和执行的问题，最好组织有关专家讨论，制定统一的标准，以便于把握和执行。