一例新型隐球菌脑膜炎的诊断

一例新型隐球菌脑膜炎的诊断手牵手博客站 N*gWLK/y2Kt `#d

?T1p*F[8GM0        一位孙姓的青年女性，因为发热伴头痛三至四天来我院就诊。门诊大夫经过化验血常规、尿常规和拍胸片后，认为是普通的感冒，给予抗病毒治疗。然而四天后，患者的体温升到39摄氏度，而且持续不退。为进一步诊治，门诊将其收入院。手牵手博客站:jmd6T%{4wBq1X
E

        入院查体：T39℃ P102次/分 R24次/分 BP120/80mmHg 神志清楚，言语流利。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清楚。心率102次/分。腹部软。四肢正常。患者病史很简单，而且表现的症状比较单一，体征比较少。近半年，患者经常出现类似感冒的症状，比如发烧、乏力。所以刚开始，我们也认为是病毒性感冒。但患者在当地已经按感冒治疗了一个月，症状并没有好转，而且有继续加重的趋势。所以，病因肯定不是普通的病毒感染。再详细询问病史，患者是一名家禽加工厂的工人，主要负责家禽煺毛。

        这让我忽然想到一个疾病：新型隐球菌脑膜脑炎。新型隐球菌脑膜炎,是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，病情重、死亡率高。新型隐球菌广泛分布于自然界中，存在于水果、土壤、奶类、植物与鸽粪等鸟类的粪便中。本菌为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病，因此，该病原体的中枢神经感染虽可单独发生，但更常见于全身性疾病，特别是全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如艾滋病、糖尿病、白血病、多发性骨髓瘤、肾病和红斑狼疮等。皮肤与粘膜是感染的最初部位，常常经上呼吸道侵入人体。

        患者是一名禽类加工人员，长期大量接触家禽，虽然没有鸽子，但是因为新型隐球菌分布广泛，所以此病例有可能系感染隐球菌。而隐球菌的感染，通常起病隐袭，进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛，后来变为持续性并进行性加重；在免疫功能低下的病人可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。此患者半年来的发热、乏力，很在可能就是隐球菌感染的表现，但不具特殊性，所以不被医生注意。想到这里，我们赶紧给病人做腰穿，以了解患者脑脊液的情况，并查隐球菌。

        结果回报：脑脊液可见成堆隐球菌。至此，诊断明确，我们开始给病人用药。两性霉素B是治疗新型隐球菌感染的一个经典药，但因为副作用太大，因此现在已经不用。氟康唑是目前治疗新型隐球菌脑膜脑炎的特效药，而且此药的副作用相对要小的多。所以我们为其选择了氟康唑。初始剂量为0.4克，每日两次，两周后改为每日一次。三周后改为0.2克，每日一次。患者有脑脊液压力高的情况，同时应用甘露醇降颅压。经过长达一个多月的治疗，患者脑脊液内隐球菌明显减少。但脑脊液压力仍然较高，必须应用甘露醇。原因可能是蛛网膜粘连、脑室系统梗阻而导致脑积水。下一步只能治疗一段时间以后，观察脱水剂是否可以减量。如果不能减量，则须行侧脑室分流减压术。氟康唑的疗程，一般为6-12个月，最主要的标准是每星期一次腰穿，脑脊液中无隐球菌，并且连续三次，才算治愈。手牵手博客站|u$qTZhc$_3N.n4u

        新型隐球菌脑膜脑炎，发病率低，如未能进行及时诊治，病情进行性加重，未经治疗者常在数月内死亡。而且临床表现与结核性脑膜炎相似，临床上常误诊，故需注意鉴别。本病平均病程为6个月，但也有极个别者可以自愈。