糖尿病合并血脂异常的治疗

1．糖尿病合并血脂异常的机制：心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心血管疾病的危险性更大，后果更严重。在血清TC水平相当的情况下，糖尿病患者患心血管疾病的危险性是非糖尿病患者的2-4倍。这种危险性增加内在的机制不仅与高血糖有关，也涉及其他重要危险因素，如脂类代谢紊乱和高血压。糖尿病合并血脂异常与胰岛素抵抗有着密切关系。糖尿病血脂异常的特征是TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，sLDL升高，即致粥样硬化血脂异常。临床病例中单纯性血脂紊乱(特别是单纯低高密度脂蛋白血症)很少，高TG合并低HDL-C较为多见，最常见的是TC和TG水平都显著升高。

糖尿病的病理生理机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏，二者都可引起脂类代谢紊乱导致血脂异常。2型糖尿病患者易发生致动脉粥样硬化性血脂异常，这与2型糖尿病多伴发中心性肥胖及胰岛素抵抗有关。当脂肪组织数量增多，尤其腹内脂肪细胞肥大时，脂肪细胞内的TG易分解形成游离脂肪酸，循环中常出现高游离脂肪酸血症，并使TG以及肝内VLDL、apoB₁₀₀等富含TG的脂蛋白合成增加，且对其清除也减弱，因此可发生严重的高甘油三酯血症。在胆固醇酯转运蛋白的作用下，LDL中的胆固醇酯与脂蛋白中的TG可进行交换，将脂蛋白中的TG转运给LDL，形成富含TG的LDL，后者在肝脂肪酶(HL)的作用下分解其中的TG，最终形成含胆固醇相对较多的sLDL。sLDL易被氧化而产生过氧化脂质，并不易被经典的LDL受体途径代谢，从而被单核细胞-巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化的发生。与此同时，在高极低密度脂蛋白/高甘油三酯血症时，HDL经胆固醇转运蛋白及肝脂肪酶作用后易崩解。因此，血脂紊乱者呈现高甘油三酯血症时多伴有低高密度脂蛋白血症。在上述过程中，肝脂酶活性的增加和脂蛋白脂酶活性降低起重要作用。此外，机体长期处于高血糖状态致使apo B的糖化率增加，使LDL与受体的结合能力下降，从而延缓了其在血浆中的清除，增加巨噬细胞对其摄取，进一步促进泡沫细胞的形成。

糖尿病血脂异常合并其他动脉粥样硬化危险因素时，危险因素的叠加会使发生冠心病的危险大大增加。这类动脉粥样硬化危险因素为：年龄大、高血压、吸烟和糖尿病、女性绝经期后、冠心病家族史等。危险因素越多，发病的可能性越大。

2．糖尿病合并血脂异常的治疗：血脂异常是糖尿病人群的常见并发症以及心血管病的主要危险因素，必须进行治疗。临床试验已经证明调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险。

1)糖尿病血脂紊乱的治疗原则:(1)高脂血症治疗用于冠心病预防时，若对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防，对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。(2)一级预防要根据对象有无其他危险因素及血脂水平分层防治。(3)以饮食治疗为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。

2)非药物治疗措施：包括饮食和其他治疗性生活方式的调节，用于预防血脂代谢紊乱，也是血脂异常治疗的基础。(1)饮食调节：其目的是保持合适的体重，降低过高的血脂水平，兼顾其他不健康的饮食结构，如限制食盐量。可采用的方式有：控制摄入总热卡量，特别强调减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量；适当增加蛋白质和碳水化合物的比例；减少饮酒或戒烈性酒。(2)其他非药物治疗措施:包括运动锻炼和戒烟。

3)药物治疗措施：适用于治疗性生活方式干预后疗效不满意者，冠心病发病危险较高或己有冠心病者。

3．LDL-C作为首要治疗目标：现有证据表明，要达到防治缺血性心脑血管疾病的目的，首先要考虑降低LDL-C。LDL-C目标水平依心血管疾病危险程度而定。(1)糖尿病伴心血管病患者为极高危状态。对此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/d)以下或较基线状态降低30％～40％。(2)大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病，也应视为高危状态。流行病学研究和临床试验显示在这些患者心血管事件的危险大致相当于有确立心血管病而无糖尿病者。这两类患者均得益于降LDL-C治疗，治疗目标为LDL-C(2.59mmol/L(lOOmg/dl)。治疗首选用他汀类药物。(3)无心血管病的糖尿病患者其基线LDL-C(2.59mmol/L(lO0mg/dl)时，是否起用降LDL-C药必须结合临床判断。

他汀类药物治疗在糖尿病患者的心血管病二级预防中的作用十分明确。LDL-C明显升高者他汀类药物是首选治疗。LDL-C轻、中度升高的糖尿病人群的临床研究也显示出他汀类药物可以显著降低包括非致死性心肌梗死或冠心病死亡的主要冠心病事件的发生率。在高危或中高危患者使用降LDL-C药物时，建议治疗强度应达到LDL-C水平降低30％～40％。他汀类药物使用有禁忌者可用胆酸隔置剂或胆固醇吸收抑制剂。

4．高甘油三酯血症作为治疗目标:(1)血清TG水平临界升高在1.70～2.25mmol/L(l50～199mg/dl)时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。(2)如血清TG水平在2.26～5.65mmol/L(200～499mg/dl)时，可应用贝特类药物。

贝特类药物的临床试验HHS、VA-HIT、DAIS、FlELD均证明能改善糖尿病患者的血脂状况，防止粥样硬化的发生与发展。

降低TG还有另外的作用:(1)降低TG纠正脂毒性可减轻机体的胰岛素抵抗和保护胰岛素β细胞功能，这两点都有益于阻止糖耐量恶化。(2)在TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)者易反复发生胰腺炎，不仅会使糖尿病恶化还可能因胰腺炎的并发症危及生命，此时应首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG水平。

5．低高密度脂蛋白血症作为治疗目标：HDL-C低于1.04mmol/L(40mg/dl)是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的患者如果LDL-C水平较高，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三醋血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。低HDL-C与胰岛素抵抗密切相关，因此能改善机体胰岛素敏感性的TLC(如减肥和增加体力活动)和药物(如胰岛素增敏剂)都有助于提高血HDL-C水平。使HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)应作为已有心血管疾病或尚无心血管疾病但已是高危患者的治疗目标。TLC包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆田醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。TLC未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。VA-HIT研究证明，对于HDL-C低、LDL-C不甚高的患者，给予贝特类药物治疗有益，对此类患者推荐用贝特类药物。烟酸缓释制剂能较好地升高HDL-C，可视情况选用。

来源：《中国成人血脂异常防治指南》