原发性肾小球疾病临床与病理的联系
上一篇 / 下一篇 2007-08-28 16:36:08 / 个人分类：知识资源
原发性肾小球疾病临床与病理的联系
陕西省中医医院肾病中心 程小红
目的：
1.了解肾脏病理知识
2. 根据临床资料推测病理
肾脏病理在肾脏病学的重要性：
1.构成完整的疾病诊断
2.显示疾病活动指标
3.协助临床判断治疗疗效
4.协助临床制定治疗方案
5.协助临床判断预后
肾脏病理技术要求：
光镜：
切片薄（1—3um），有特殊染色，肾小球一般超过10个/切片。
HE（苏木素伊红染色）：观察细胞核，分辨细胞种类，提示基底膜厚度。
PAS（过碘酸雪夫染色）：观察GBM、TBM及细胞外基质（ECM），但系膜基质（MM）染得比实际宽，且GBM很少用该染色。
PASM（六胺银），GBM为主，MM也很清楚
MASSON：观察嗜复红蛋白（多提示免疫复合物）、间质纤维化（胶原纤维呈绿色，细胞核、免疫复合物、血栓、血浆呈红色）。
荧光：
要求：抗体和补体要齐全，标本抗原性保存良好。保证有1—2个球即可。
特点：快而敏感，但不易保存。
与免疫组化比较：
保存 敏感性 出结果速度
荧光： 不易 敏感 快
组化： 易 不敏感 慢
观察：
1. 何种抗体沉积：IgA IgG IgM C3 C1q FRA(纤维蛋白相关抗原)；
2. 沉积部位：MeS（系膜区）、GCW（毛细血管壁）、TBM、BBM（包蔓氏囊）；
3. 形态：线状、颗粒状、团块状；
4. 强度：+----++++
电镜：
定位准确，但局限，可放大上千至万倍。
观察：
1. 电子致密物（ED，一般是指免疫复合物，其他少数为血浆）沉积的部位、数量、形状、电子密度；
2. 脏层上皮细胞下足突是否融合，多提示微小病变；
3. 肾小球基底膜；
4. 特殊物质及结构。
肾脏结构的基本特点：
1. 入球动脉 肾小球分5—8支 毛细血管从 出球动脉；
2. 内皮细胞为有孔型，孔径750A，称窗孔；
3. 脏层上皮细胞由细胞体伸出三级突起：次级突起及三级突起的末端膨大如足，称足突；足突相互形成指状相嵌的交差状，与基底膜相接触，足突间的腔隙称裂孔，宽约400A。
4. 肾小球基底膜(GBM)：由内疏松层、致密层、外疏松层组成；
5. 肾小球旁器组成：球旁细胞、致密斑、球外系膜细胞、极周细胞。
病理术语：
弥漫性：50%以上的肾小球有病变/切片
局灶性：不足50%的肾小球有病变/切片
球性：一个肾小球的病变部位超过50%
节段性：一个肾小球的病变部位不足50%
增生：肾小球固有细胞增多
内皮细胞增生：一个断面毛细血管腔内有2个及以上的内皮细胞或大部分毛细血管腔都能看到内皮细胞
系膜细胞增生：一个断面系膜区内有4个及以上的系膜细胞
渗出：多型核白细胞增多（较活动或急）
滞留：在毛细血管腔内
浸润：在毛细血管腔外
硬化：系膜基质高度结节状增生，毛细血管襻塌陷，GBM增厚、皱缩
纤维化：间质中成纤维细胞增生，分泌胶原I、胶原III
玻璃样变：主要为血浆成分，HE染色均匀粉染，无细胞成分，Masson染色呈红色
高细胞性（细胞增多）：渗出或和增生
副系膜区：系膜区直接与GBM交接处（电镜上）
急性感染后肾小球肾炎
临床：
好发于儿童，感染后1—3周起病较急
急性肾炎综合症：血尿（100%，常为肉眼血尿），蛋白尿，浮肿，轻—中度高血压（利尿后缓解），少尿可致一过性肾功能损害；20%可有肾病综合症或大量蛋白尿，血清C3于发病内恢复正常，ASO如升高，提示有链球菌感染；如不高，不可排除急性感染性肾小球肾炎。
病理：
光镜：毛细血管内增生性肾小球肾炎。
急性期：全部毛细血管襻均受累及，内皮细胞和系膜细胞增生，中性粒细胞和单核细胞2周内滞留。
恢复早期：中性粒细胞吸收，2—3月内皮细胞吸收，数月到一年系膜细胞吸收，如持续增生，基质增多，可迁延为系膜增生性肾小球肾炎。
免疫荧光：
IgG、C3呈粗细不等的颗粒状弥漫沉积于毛细血管壁和/或系膜区。
电镜：
上皮下ED呈驼峰样沉积（有时在内皮下也有），发病后一般在8周内吸收。
治疗：
自限性（约2—3周经利尿后开始好转）。
卧床休息，利尿，降压，饮食，去除感染灶。
注：
如为急进性肾炎综合症，不给激素，仅透析+对症处理。
如为肾病综合症，先观察2月，如能自限，则对症处理，如不能自限，则可给激素（无循证医学证据）。
如有小细胞新月体，即使不是新月体肾炎，也积极治疗，给甲强龙冲击。冲完后激素+细胞毒（中日观点）。
常导致急性肾炎综合症的几种病理类型的临床表现：
病理类型 潜伏期 肾功能 贫血 肾病综合症 补体C3
EPGN 7―12天 正常或一过性增高 无 小于20％ 前8周下降后自发恢复
新月体型 不定 进行性下降 中度 II型多见，
Ⅲ型部分有
MsPGN IgA<3d 与病变程度相关 与肾功能相关 15％ 正常
非IgA>3d 除非恶性IgA 与肾功能相关 30％ 正常
MPGN 约3－5天 减退早，数年 早，数年 50％－60％ 50％―70％持续下降
急进性肾炎/RPGN
临床：
好发于青、中年，有前驱感染者起病急，无前驱感染起病缓慢，一定程度后急进性发展。
急进性肾炎综合症：急性肾炎综合症，肾功能进行性减退，数周-半年发展为尿毒症，早期出现少尿、无尿，常合并NS及中度贫血，指甲肌酐正常。
B超提示双肾增大。
I型：青年好发，一般不出现NS，抗-GBM抗体阳性
II型：青中年好发，多数有NS，伴毛细血管内增生
III型：中、老年，少数有NS， 血管炎
病理：
光镜:
新月体肾炎：（2个50%）50%以上的肾小球为大新月体（新月体超过肾小球的50%）。
细胞新月体：壁层上皮细胞+单核巨嗜细胞+中性粒细胞
细胞纤维新月体：壁层上皮细胞+单核巨嗜细胞+中性粒细胞+纤维细胞+胶原纤维
纤维新月体：梭行成纤维细胞+胶原纤维
I型：新月体
II型：新月体+毛细血管内增生
III型：新月体+纤维素样坏死
免疫荧光：
I型：IgG 、C3线状沉积于GCW
II型：IgG 、C3颗粒状沉积于GCW+MeS
III型：阴性
早期以上三型包蔓氏囊中均可见FRA（+）
电镜：
I型：无ED沉积，是抗体不是免疫复合物
II型：在内皮下、系膜区均可见ED
III型：无ED沉积
治疗：
因RPGN出现少尿后再治疗，80%预后不良，故如病人临床为急性肾炎综合症，2—3周后出现利尿，肾功能恢复，否则可能血肌酐逐渐上升，此时应想到RPGN，立即肾穿。
强化血浆置换疗法：I型疗效较好。
甲强龙冲击：II、III型
四联疗法：激素、细胞毒、抗凝剂、血小板解聚药试用于II、III型
肾病综合症
微小病变
临床：
儿童（2—6）岁及老年，起病多迅速，100%NS，15%--20%有镜下血尿，无肉眼血尿，无持续性高血压及肾功能减退（特发性除外），是引起特发性ARF最常见的病理类型。
病理：
光镜：肾小球基本正常，可有轻度节段性系膜增生，肾小管上皮细胞脂肪变性。
免疫荧光：—，有时少量IgM沉积。
电镜：上皮细胞肿胀，空泡变性，足突广泛融合（飘带样改变），无致密物沉积。
系膜增生性肾小球肾炎
临床：
青少年多见，起病隐袭或感染后急性发作。
NS 肉眼血尿
IgA肾病 10%--15% 60%（血尿100%）
非IgA肾病 30% 30%（镜下血尿70%）
IgA肾病特点：
1. 感染后数小时至72小时之内出现肉眼血尿，血清IgA一过性或持续性升高；
2. 腰部钝痛明显，尿沉渣镜检以变形RBC为主的混合性血尿；
3. 表现大量蛋白尿者，有时无肾病综合症；
5. 常病理重，临床轻，病理表现多样化；
6. 注意除外以IgA沉积为主的其他疾病，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肝硬化。
病理：
光镜：系膜细胞及系膜基质增生。
轻度：增生的系膜宽度<毛细血管直径，毛细血管腔无挤压；
中度：增生的系膜宽度≥毛细血管直径，毛细血管腔呈轻重不等的挤压现象；
重度：增生的系膜宽度远远>毛细血管直径，毛细血管腔严重挤压，MM结节状均匀增多，小球节段性硬化，毛细血管壁及GBM无明显病变。
免疫荧光：
IgA（团块状）或（颗粒状）、IgG、C3沉积于MeS、和/或GCW，以IgA为主。
电镜：
系膜区电子致密物沉积，内皮下可见电子致密物，IgA肾病时，常在系膜区和副系膜区可见大块状电子致密物，非IgA肾病时电子致密物呈云雾状。
膜增殖性肾小球肾炎：
临床：
30岁中年好发，隐袭起病或感染后急性起病，NS（60%）或重度蛋白尿，血尿（95%--100%）或急性肾炎综合症，肾功能迅速地持续减退，贫血出现较早（2、3年-数年内），血清C3下降（50%--70%）呈持续性。
病理：
光镜：
系膜细胞和基质弥漫性增生，并沿毛细血管内皮下间隙向毛细血管壁长入，称“插入”，PASM染色见GBM呈“双轨征”，Masson染色见系膜区和内皮下有嗜复红蛋白沉积，晚期毛细血管大部分萎缩或闭塞，小球呈分叶状。
注：MPGN有50%以上的肾小球有“双轨征”，重度MsPGN可见“双轨征”但不足50%的肾小球受累。
免疫荧光：
I、II型：C3+/-、IgG呈花瓣状、颗粒状沉积于GCW、MeS。
II型：仅有C3高强度团块状及颗粒状沉积于GCW、MeS。
电镜：
I型：ED沉积于内皮下和系膜区，常见（70%--80%）；
II型（DDD）： ED沉积于GBM的致密层内，呈连续的条带状，罕见。
III型：ED沉积于内皮下和上皮下、GBM内，光镜下呈“双轨征”，“钉突”少见。
膜性肾病
临床：
好发于35岁以后，40岁多见，隐袭起病，NS显著（80%），无肉眼血尿，镜下血尿30%-40%，肾功能减退缓慢（5年后），约1/4的病例可自发缓解，高血压少见（后期可有）；易发生血栓栓塞等并发症（20%-60%），此时可出现肉眼血尿。
注：儿童原发性少见，多为乙肝病毒相关性膜性肾病（HBV-GN），青年60%为HBV-GN，中老年20%左右为HBV-GN，女性要注意除外LN。
病理：
I期：
光镜：PASM染色示GCW广泛空泡变性，Masson示上皮下小颗粒的嗜复红蛋白沉积，无“钉突”；
电镜：上皮下有体积较小、分布不均的ED沉积，GBM无增厚（I期有1/4可自发缓解，即转为V期）。
II期：
光镜：GBM弥漫显著增厚，PASM染色示GBM外侧“钉突”形成，Masson染色示“钉突”间有嗜复红蛋白沉积；
电镜：上皮下多数体积较大、排列有序的ED沉积，GBM增厚呈“钉突”样结构。
III期：
光镜：“钉突”顶端相连，免疫复合物溶解吸收，PASM示增厚的GBM呈中空的“链环状”，此时可有系膜细胞和系膜基质增生；
电镜：ED被增厚的GBM包绕，ED被吸收后使增厚的GBM内出现似“虫蚀状”的透亮区。
IV期：
光镜：GBM高度增厚，系膜基质增多，毛细血管腔闭塞，最后至肾小球硬化；
电镜：GBM明显增厚，系膜基质增多，ED被吸收。
免疫荧光：
IgG+C3均匀一致呈细颗粒状沉积于GCW。
原发MN与继法发MN的区别：
原发MN 继发MN
荧光： IgG、C3在毛细血管壁沉积 满堂亮，尤其C1q沉积在系膜区或毛细血管壁
光镜：上皮下嗜复红蛋白沉积 在上皮下、内皮下、系膜区、基膜内可见嗜复红蛋白沉积，系膜可增生形成“假双轨”
电镜：ED在上皮下沉积 ED在多部位沉积
局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）
临床：
好发于青少年，起病隐袭，NS常见（75%），血尿常见（75%，肉眼血尿20），常伴高血压、肾功能减退，激素疗效不理想。
病理：
病变常常发生于深部肾皮质与髓质交界处。
光镜：
有局灶分布的肾小球节段性硬化，硬化节段为系膜基质增多，玻璃样变性，有时出现细胞反应，有或无球性硬化。肾小管和间质灶状萎缩及纤维化，小动脉增厚。
在上述背景下，有六个亚型：
经典型或门部FSGS
尖端或顶端型
周缘型
细胞型
塌陷型
系膜增生型FSGS
经典型或门型
部位常见于肾小球血管极或血管极旁，病变处毛细血管襻塌陷，基底膜皱缩，其内可见嗜复红蛋白的玻璃样沉积，内皮细胞消失或由泡沫细胞代替。
尖端型或顶端型：
肾小球节段硬化部位在尿极，有人认为此型对激素敏感。
周缘型：
节段硬化位于血管极于尿极之间，易见节段硬化血管与球囊粘连。
塌陷型：
脏层上皮细胞显著增生，肥大和空泡变性，毛细血管攀塌陷，但无明显的肾小球节段硬化，肾功能进展较快，上皮细胞可见滴状变性。
细胞型：
病变呈局灶节段分布，除脏层上皮细胞局灶节段增生及肿胀病变外，同时伴有内皮细胞和系膜细胞增生，毛细血管襻塌陷。
系膜增生型：
肾小球系膜细胞呈局灶节段性增生，常伴有脏层上皮细胞增生和空泡样变性，但以系膜细胞增生为主，肾小管萎缩、空泡变性，间质纤维化。
原发性FSGS光镜病理表现
病理类型 节段硬化 硬化部位 增生细胞 主要细胞
经典型 有 血管极
尖端型 有 尿极
周缘型 有 两者之间
细胞型 内皮、系膜、上皮 内皮
塌陷型 内皮、系膜、上皮 上皮
系膜型 内皮、系膜、上皮 系膜
免疫荧光：
可全阴性（没有穿到病变肾小球）；IgM伴或不伴C3呈团块状局灶节段性沉积。
电镜：受累及未受累的小球均呈现上皮细胞足突广泛融合，病变肾小球系膜基质增多，毛细血管壁塌陷，内皮下、系膜区可见ED沉积。
肾病综合症的治疗
MCD、轻度系膜增生性肾小球肾炎、：初治可单用激素，效果差时加用细胞毒药物，力争完全缓解。
MN I期：激素加细胞毒，期望完全缓解
II期以后：治疗主要是延缓肾功能减退，注意防血栓形成，不在于减少尿蛋白。
MPGN、重度MsPGN、FSGS：肾功能正常时，予以治疗，无效时及时减撤药，肾功能不好时有争议。
慢性肾炎(CGN)
定义：由多种原因多种病理类型组成的一组慢性进行性肾小球疾病，迟早进入慢性肾功能衰竭。
CGN与隐匿性肾小球肾炎的鉴别在于至少有以下一条：
肾性高血压
肾性浮肿
肾功能减退
尿蛋白定量大于1g/24h
病理：
MsPGN
FSGS
MN
MPGN
局灶增生硬化性肾小球肾炎
局灶硬化性肾小球肾炎（<50%的肾小球球性硬化）
增生硬化性肾小球肾炎，（50%--75%的肾小球球性硬化）
硬化性肾小球肾炎（>75%的肾小球球性硬化）
局灶坏死性肾小球肾炎（新月体形成的前兆-纤维素样坏死）
隐匿性肾炎
良性过程，时轻时重，一部分自限，一部分发展为CGN，可为单纯血尿和/或蛋白尿。
病理：
轻度MsPGN，局灶增生性肾炎，轻微病变等。
随访：尿蛋白定量、血压、肾功能。
治疗：去除扁桃体炎等病灶，术前、术中、术后用抗生素，忽用肾毒性药物。
陕西省中医医院肾病中心 程小红
目的：
1.了解肾脏病理知识
2. 根据临床资料推测病理
肾脏病理在肾脏病学的重要性：
1.构成完整的疾病诊断
2.显示疾病活动指标
3.协助临床判断治疗疗效
4.协助临床制定治疗方案
5.协助临床判断预后
肾脏病理技术要求：
光镜：
切片薄（1—3um），有特殊染色，肾小球一般超过10个/切片。
HE（苏木素伊红染色）：观察细胞核，分辨细胞种类，提示基底膜厚度。
PAS（过碘酸雪夫染色）：观察GBM、TBM及细胞外基质（ECM），但系膜基质（MM）染得比实际宽，且GBM很少用该染色。
PASM（六胺银），GBM为主，MM也很清楚
MASSON：观察嗜复红蛋白（多提示免疫复合物）、间质纤维化（胶原纤维呈绿色，细胞核、免疫复合物、血栓、血浆呈红色）。
荧光：
要求：抗体和补体要齐全，标本抗原性保存良好。保证有1—2个球即可。
特点：快而敏感，但不易保存。
与免疫组化比较：
保存 敏感性 出结果速度
荧光： 不易 敏感 快
组化： 易 不敏感 慢
观察：
1. 何种抗体沉积：IgA IgG IgM C3 C1q FRA(纤维蛋白相关抗原)；
2. 沉积部位：MeS（系膜区）、GCW（毛细血管壁）、TBM、BBM（包蔓氏囊）；
3. 形态：线状、颗粒状、团块状；
4. 强度：+----++++
电镜：
定位准确，但局限，可放大上千至万倍。
观察：
1. 电子致密物（ED，一般是指免疫复合物，其他少数为血浆）沉积的部位、数量、形状、电子密度；
2. 脏层上皮细胞下足突是否融合，多提示微小病变；
3. 肾小球基底膜；
4. 特殊物质及结构。
肾脏结构的基本特点：
1. 入球动脉 肾小球分5—8支 毛细血管从 出球动脉；
2. 内皮细胞为有孔型，孔径750A，称窗孔；
3. 脏层上皮细胞由细胞体伸出三级突起：次级突起及三级突起的末端膨大如足，称足突；足突相互形成指状相嵌的交差状，与基底膜相接触，足突间的腔隙称裂孔，宽约400A。
4. 肾小球基底膜(GBM)：由内疏松层、致密层、外疏松层组成；
5. 肾小球旁器组成：球旁细胞、致密斑、球外系膜细胞、极周细胞。
病理术语：
弥漫性：50%以上的肾小球有病变/切片
局灶性：不足50%的肾小球有病变/切片
球性：一个肾小球的病变部位超过50%
节段性：一个肾小球的病变部位不足50%
增生：肾小球固有细胞增多
内皮细胞增生：一个断面毛细血管腔内有2个及以上的内皮细胞或大部分毛细血管腔都能看到内皮细胞
系膜细胞增生：一个断面系膜区内有4个及以上的系膜细胞
渗出：多型核白细胞增多（较活动或急）
滞留：在毛细血管腔内
浸润：在毛细血管腔外
硬化：系膜基质高度结节状增生，毛细血管襻塌陷，GBM增厚、皱缩
纤维化：间质中成纤维细胞增生，分泌胶原I、胶原III
玻璃样变：主要为血浆成分，HE染色均匀粉染，无细胞成分，Masson染色呈红色
高细胞性（细胞增多）：渗出或和增生
副系膜区：系膜区直接与GBM交接处（电镜上）
急性感染后肾小球肾炎
临床：
好发于儿童，感染后1—3周起病较急
急性肾炎综合症：血尿（100%，常为肉眼血尿），蛋白尿，浮肿，轻—中度高血压（利尿后缓解），少尿可致一过性肾功能损害；20%可有肾病综合症或大量蛋白尿，血清C3于发病内恢复正常，ASO如升高，提示有链球菌感染；如不高，不可排除急性感染性肾小球肾炎。
病理：
光镜：毛细血管内增生性肾小球肾炎。
急性期：全部毛细血管襻均受累及，内皮细胞和系膜细胞增生，中性粒细胞和单核细胞2周内滞留。
恢复早期：中性粒细胞吸收，2—3月内皮细胞吸收，数月到一年系膜细胞吸收，如持续增生，基质增多，可迁延为系膜增生性肾小球肾炎。
免疫荧光：
IgG、C3呈粗细不等的颗粒状弥漫沉积于毛细血管壁和/或系膜区。
电镜：
上皮下ED呈驼峰样沉积（有时在内皮下也有），发病后一般在8周内吸收。
治疗：
自限性（约2—3周经利尿后开始好转）。
卧床休息，利尿，降压，饮食，去除感染灶。
注：
如为急进性肾炎综合症，不给激素，仅透析+对症处理。
如为肾病综合症，先观察2月，如能自限，则对症处理，如不能自限，则可给激素（无循证医学证据）。
如有小细胞新月体，即使不是新月体肾炎，也积极治疗，给甲强龙冲击。冲完后激素+细胞毒（中日观点）。
常导致急性肾炎综合症的几种病理类型的临床表现：
病理类型 潜伏期 肾功能 贫血 肾病综合症 补体C3
EPGN 7―12天 正常或一过性增高 无 小于20％ 前8周下降后自发恢复
新月体型 不定 进行性下降 中度 II型多见，
Ⅲ型部分有
MsPGN IgA<3d 与病变程度相关 与肾功能相关 15％ 正常
非IgA>3d 除非恶性IgA 与肾功能相关 30％ 正常
MPGN 约3－5天 减退早，数年 早，数年 50％－60％ 50％―70％持续下降
急进性肾炎/RPGN
临床：
好发于青、中年，有前驱感染者起病急，无前驱感染起病缓慢，一定程度后急进性发展。
急进性肾炎综合症：急性肾炎综合症，肾功能进行性减退，数周-半年发展为尿毒症，早期出现少尿、无尿，常合并NS及中度贫血，指甲肌酐正常。
B超提示双肾增大。
I型：青年好发，一般不出现NS，抗-GBM抗体阳性
II型：青中年好发，多数有NS，伴毛细血管内增生
III型：中、老年，少数有NS， 血管炎
病理：
光镜:
新月体肾炎：（2个50%）50%以上的肾小球为大新月体（新月体超过肾小球的50%）。
细胞新月体：壁层上皮细胞+单核巨嗜细胞+中性粒细胞
细胞纤维新月体：壁层上皮细胞+单核巨嗜细胞+中性粒细胞+纤维细胞+胶原纤维
纤维新月体：梭行成纤维细胞+胶原纤维
I型：新月体
II型：新月体+毛细血管内增生
III型：新月体+纤维素样坏死
免疫荧光：
I型：IgG 、C3线状沉积于GCW
II型：IgG 、C3颗粒状沉积于GCW+MeS
III型：阴性
早期以上三型包蔓氏囊中均可见FRA（+）
电镜：
I型：无ED沉积，是抗体不是免疫复合物
II型：在内皮下、系膜区均可见ED
III型：无ED沉积
治疗：
因RPGN出现少尿后再治疗，80%预后不良，故如病人临床为急性肾炎综合症，2—3周后出现利尿，肾功能恢复，否则可能血肌酐逐渐上升，此时应想到RPGN，立即肾穿。
强化血浆置换疗法：I型疗效较好。
甲强龙冲击：II、III型
四联疗法：激素、细胞毒、抗凝剂、血小板解聚药试用于II、III型
肾病综合症
微小病变
临床：
儿童（2—6）岁及老年，起病多迅速，100%NS，15%--20%有镜下血尿，无肉眼血尿，无持续性高血压及肾功能减退（特发性除外），是引起特发性ARF最常见的病理类型。
病理：
光镜：肾小球基本正常，可有轻度节段性系膜增生，肾小管上皮细胞脂肪变性。
免疫荧光：—，有时少量IgM沉积。
电镜：上皮细胞肿胀，空泡变性，足突广泛融合（飘带样改变），无致密物沉积。
系膜增生性肾小球肾炎
临床：
青少年多见，起病隐袭或感染后急性发作。
NS 肉眼血尿
IgA肾病 10%--15% 60%（血尿100%）
非IgA肾病 30% 30%（镜下血尿70%）
IgA肾病特点：
1. 感染后数小时至72小时之内出现肉眼血尿，血清IgA一过性或持续性升高；
2. 腰部钝痛明显，尿沉渣镜检以变形RBC为主的混合性血尿；
3. 表现大量蛋白尿者，有时无肾病综合症；
5. 常病理重，临床轻，病理表现多样化；
6. 注意除外以IgA沉积为主的其他疾病，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肝硬化。
病理：
光镜：系膜细胞及系膜基质增生。
轻度：增生的系膜宽度<毛细血管直径，毛细血管腔无挤压；
中度：增生的系膜宽度≥毛细血管直径，毛细血管腔呈轻重不等的挤压现象；
重度：增生的系膜宽度远远>毛细血管直径，毛细血管腔严重挤压，MM结节状均匀增多，小球节段性硬化，毛细血管壁及GBM无明显病变。
免疫荧光：
IgA（团块状）或（颗粒状）、IgG、C3沉积于MeS、和/或GCW，以IgA为主。
电镜：
系膜区电子致密物沉积，内皮下可见电子致密物，IgA肾病时，常在系膜区和副系膜区可见大块状电子致密物，非IgA肾病时电子致密物呈云雾状。
膜增殖性肾小球肾炎：
临床：
30岁中年好发，隐袭起病或感染后急性起病，NS（60%）或重度蛋白尿，血尿（95%--100%）或急性肾炎综合症，肾功能迅速地持续减退，贫血出现较早（2、3年-数年内），血清C3下降（50%--70%）呈持续性。
病理：
光镜：
系膜细胞和基质弥漫性增生，并沿毛细血管内皮下间隙向毛细血管壁长入，称“插入”，PASM染色见GBM呈“双轨征”，Masson染色见系膜区和内皮下有嗜复红蛋白沉积，晚期毛细血管大部分萎缩或闭塞，小球呈分叶状。
注：MPGN有50%以上的肾小球有“双轨征”，重度MsPGN可见“双轨征”但不足50%的肾小球受累。
免疫荧光：
I、II型：C3+/-、IgG呈花瓣状、颗粒状沉积于GCW、MeS。
II型：仅有C3高强度团块状及颗粒状沉积于GCW、MeS。
电镜：
I型：ED沉积于内皮下和系膜区，常见（70%--80%）；
II型（DDD）： ED沉积于GBM的致密层内，呈连续的条带状，罕见。
III型：ED沉积于内皮下和上皮下、GBM内，光镜下呈“双轨征”，“钉突”少见。
膜性肾病
临床：
好发于35岁以后，40岁多见，隐袭起病，NS显著（80%），无肉眼血尿，镜下血尿30%-40%，肾功能减退缓慢（5年后），约1/4的病例可自发缓解，高血压少见（后期可有）；易发生血栓栓塞等并发症（20%-60%），此时可出现肉眼血尿。
注：儿童原发性少见，多为乙肝病毒相关性膜性肾病（HBV-GN），青年60%为HBV-GN，中老年20%左右为HBV-GN，女性要注意除外LN。
病理：
I期：
光镜：PASM染色示GCW广泛空泡变性，Masson示上皮下小颗粒的嗜复红蛋白沉积，无“钉突”；
电镜：上皮下有体积较小、分布不均的ED沉积，GBM无增厚（I期有1/4可自发缓解，即转为V期）。
II期：
光镜：GBM弥漫显著增厚，PASM染色示GBM外侧“钉突”形成，Masson染色示“钉突”间有嗜复红蛋白沉积；
电镜：上皮下多数体积较大、排列有序的ED沉积，GBM增厚呈“钉突”样结构。
III期：
光镜：“钉突”顶端相连，免疫复合物溶解吸收，PASM示增厚的GBM呈中空的“链环状”，此时可有系膜细胞和系膜基质增生；
电镜：ED被增厚的GBM包绕，ED被吸收后使增厚的GBM内出现似“虫蚀状”的透亮区。
IV期：
光镜：GBM高度增厚，系膜基质增多，毛细血管腔闭塞，最后至肾小球硬化；
电镜：GBM明显增厚，系膜基质增多，ED被吸收。
免疫荧光：
IgG+C3均匀一致呈细颗粒状沉积于GCW。
原发MN与继法发MN的区别：
原发MN 继发MN
荧光： IgG、C3在毛细血管壁沉积 满堂亮，尤其C1q沉积在系膜区或毛细血管壁
光镜：上皮下嗜复红蛋白沉积 在上皮下、内皮下、系膜区、基膜内可见嗜复红蛋白沉积，系膜可增生形成“假双轨”
电镜：ED在上皮下沉积 ED在多部位沉积
局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）
临床：
好发于青少年，起病隐袭，NS常见（75%），血尿常见（75%，肉眼血尿20），常伴高血压、肾功能减退，激素疗效不理想。
病理：
病变常常发生于深部肾皮质与髓质交界处。
光镜：
有局灶分布的肾小球节段性硬化，硬化节段为系膜基质增多，玻璃样变性，有时出现细胞反应，有或无球性硬化。肾小管和间质灶状萎缩及纤维化，小动脉增厚。
在上述背景下，有六个亚型：
经典型或门部FSGS
尖端或顶端型
周缘型
细胞型
塌陷型
系膜增生型FSGS
经典型或门型
部位常见于肾小球血管极或血管极旁，病变处毛细血管襻塌陷，基底膜皱缩，其内可见嗜复红蛋白的玻璃样沉积，内皮细胞消失或由泡沫细胞代替。
尖端型或顶端型：
肾小球节段硬化部位在尿极，有人认为此型对激素敏感。
周缘型：
节段硬化位于血管极于尿极之间，易见节段硬化血管与球囊粘连。
塌陷型：
脏层上皮细胞显著增生，肥大和空泡变性，毛细血管攀塌陷，但无明显的肾小球节段硬化，肾功能进展较快，上皮细胞可见滴状变性。
细胞型：
病变呈局灶节段分布，除脏层上皮细胞局灶节段增生及肿胀病变外，同时伴有内皮细胞和系膜细胞增生，毛细血管襻塌陷。
系膜增生型：
肾小球系膜细胞呈局灶节段性增生，常伴有脏层上皮细胞增生和空泡样变性，但以系膜细胞增生为主，肾小管萎缩、空泡变性，间质纤维化。
原发性FSGS光镜病理表现
病理类型 节段硬化 硬化部位 增生细胞 主要细胞
经典型 有 血管极
尖端型 有 尿极
周缘型 有 两者之间
细胞型 内皮、系膜、上皮 内皮
塌陷型 内皮、系膜、上皮 上皮
系膜型 内皮、系膜、上皮 系膜
免疫荧光：
可全阴性（没有穿到病变肾小球）；IgM伴或不伴C3呈团块状局灶节段性沉积。
电镜：受累及未受累的小球均呈现上皮细胞足突广泛融合，病变肾小球系膜基质增多，毛细血管壁塌陷，内皮下、系膜区可见ED沉积。
肾病综合症的治疗
MCD、轻度系膜增生性肾小球肾炎、：初治可单用激素，效果差时加用细胞毒药物，力争完全缓解。
MN I期：激素加细胞毒，期望完全缓解
II期以后：治疗主要是延缓肾功能减退，注意防血栓形成，不在于减少尿蛋白。
MPGN、重度MsPGN、FSGS：肾功能正常时，予以治疗，无效时及时减撤药，肾功能不好时有争议。
慢性肾炎(CGN)
定义：由多种原因多种病理类型组成的一组慢性进行性肾小球疾病，迟早进入慢性肾功能衰竭。
CGN与隐匿性肾小球肾炎的鉴别在于至少有以下一条：
肾性高血压
肾性浮肿
肾功能减退
尿蛋白定量大于1g/24h
病理：
MsPGN
FSGS
MN
MPGN
局灶增生硬化性肾小球肾炎
局灶硬化性肾小球肾炎（<50%的肾小球球性硬化）
增生硬化性肾小球肾炎，（50%--75%的肾小球球性硬化）
硬化性肾小球肾炎（>75%的肾小球球性硬化）
局灶坏死性肾小球肾炎（新月体形成的前兆-纤维素样坏死）
隐匿性肾炎
良性过程，时轻时重，一部分自限，一部分发展为CGN，可为单纯血尿和/或蛋白尿。
病理：
轻度MsPGN，局灶增生性肾炎，轻微病变等。
随访：尿蛋白定量、血压、肾功能。
治疗：去除扁桃体炎等病灶，术前、术中、术后用抗生素，忽用肾毒性药物。
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gaojianxin4908 / 2008-03-11 18:00:32
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