什么是针刺反应？

        针刺反应也称皮肤非特异性过敏反应，即针刺后12-48h开始出现米粒大小的红色斑丘疹,继而发展为水疱、脓疱和结痂,约1-2周消退。在白塞病中的阳性率57.9%-70%,高于正常人群，在男性明显高于女性。其诊断的特异性较高。与病情活动有一定相关性，病情重时阳性率高，程度重。

白塞病与妊娠

        来自以色列Jadaon J等发表在<< Acta Obstet Gynecol Scand.>> 2005年10月84(10):939-44.的研究报告

        Behçet's disease and pregnancy.Jadaon J, Sela HY, Ozcan C, Rojansky N.

        BACKGROUND: Behçet's disease (BD) is a multisystem inflammatory chronic disorder, which is characterized by relapsing oral and genital ulceration and iridocyclitis. While being of unknown etiology, vasculitic changes of possible autoimmune origin are common to all involved organs, and thrombotic complications, which may adversely affect gestation, are frequently seen. Very little is known to date about the reciprocal influence of BD and pregnancy. We have undertaken to explore the mutual effect of BD and pregnancy with emphasis on maternal and fetal complications.

        背景：白塞病是一种多系统的慢性炎性疾病，其特点是复发性口腔和生殖器溃疡及虹膜睫状体炎。发病原因不清楚，所有受累器官常有自身免疫诱发的血管炎改变，也常可见到血栓合并症，这可能对妊娠不利.有关白塞病与怀孕的相互影响资料很少，为此,我们进行了该项研究,以了解白塞病与怀孕的相互影响，重点强调对母亲和胎儿合并症的影响。

        METHODS: In this case-control study, we have evaluated pregnancies that occurred in women suffering from BD, who were treated in our institution during the last 25 years. All records were reviewed, and data were confirmed by a telephone interview and compared with a matched control group. To review the current knowledge, a Medline search together with a manual search of selected articles was performed.

        方法：在该病例对照研究中，我们评价了最近25年来我院治疗的女性白塞病患者的怀孕情况。所有资料均为回顾性的，并经过电话咨询得到证实，与对照组进行比较。我们同时进行了Medline检索及对部分文章进行了手工检索，来综述当前的一些知识。

        RESULTS: Thirty-one Behçet's patients who had 135 pregnancies were studied. Remissions were significantly more frequent during both pregnancy and postpartum periods, while exacerbations were observed only in one-sixth of the patients (P < 0.001). Pregnancy complications (P < 0.001), cesarean section (P < 0.001), and miscarriage (P < 0.02) rates, however, were significantly higher in the study group.

        结果:31例白塞病总共有135次怀孕，在怀孕期间和产后白塞病的病情缓解更为多见，仅有1/6的患者恶化（P〈0.001）。然而，研究组中有较高的妊娠合并症（P〈0.001）、剖宫产术（P〈0.001）和流产（P〈0.02）发生率。

        CONCLUSIONS: Our study suggests that pregnancy does not have a deleterious effect on the course of BD and may possibly ameliorate its course. However, it seems that BD may adversely affect pregnancy. The miscarriage rate was higher, and the pregnancy complications and cesarean section rates were significantly elevated.

        结论：我们的研究提示怀孕对白塞病本身无不良影响，还可能缓解病情，但白塞病似乎对怀孕有不好的影响，流产发生率较高，妊娠合并症和剖宫产比率明显增高。

白塞病与对照组怀孕合并症比较

合并症	白塞病组（n = 77）(%)	对照组（n = 288 ）(%)
流产	16 (20.7)	19 (6.6)
高血压†	3 (3.8)	1 (0.3)
妊娠期糖尿病#	7(9.0)	2 (0.6)
早产‡	1 (1.2)	1 (0.3)
感染	2 (2.5)	0 (0.0)
胎膜早破*	1 (1.2)	0 (0.0)
血栓事件§	1 (1.2)	0 (0.0)
其他**	1 (1.2)	1 (0.3)

注：#妊娠期糖尿病：6例A1型,1例A2型

*胎膜早破：是在分娩开始前1小时即胎膜破裂

‡早产：孕37周前分娩

§血栓事件：为深静脉血栓

** 其他：孕早期出血

        1.有眼后极受累的炎性眼病的白塞病患者应使用包括硫唑嘌呤和全身激素在内的治疗方案。

        2.如果白塞病患者有严重眼部疾病（定义是：在10/10尺度下视力降低2行或/和视网膜病变包括视网膜血管炎或黄斑受累），建议使用环孢素A或类克联合硫唑嘌呤和激素，也可使用α-干扰素联合或不联合激素治疗。

        3. 尚无肯定证据来指导白塞病大血管受累的治疗。对于有急性深静脉血栓形成的白塞病患者，推荐使用免疫抑制剂如激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺或环孢素A。有肺动脉或外周动脉瘤的白塞病，推荐使用环磷酰胺和激素。

        4.相类似的是，尚无对照资料或非对照资料提示，使用抗凝疗法、抗血小板或抗纤溶药治疗白塞病深静脉血栓形成或动脉损害后作为抗凝治疗会带来好处。

        5.无循证医学证据提示白塞病胃肠道受累有有效治疗方法。在进行手术前（除急诊外），应尝试使用药物如柳氮磺吡啶、激素、硫唑嘌呤、肿瘤坏死因子拮抗剂及反应停。

        6. 在多数白塞病患者，关节炎能使用秋水仙碱治疗。

        7. 无对照资料指导白塞病中枢神经受累治疗。对于脑实质受累，应尝试的药物包括激素、α-干扰素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤和肿瘤坏死因子拮抗剂。对于脑硬膜窦血栓形成，推荐使用激素。

        8.环孢素A不用于合并中枢神经受累的白塞病患者，除非有眼内炎症。

        9.白塞病皮肤和粘膜受累的治疗方法取决于医生和患者所认为的严重程度。粘膜皮肤受累的治疗应根据同时存在的其他损害情况。仅有口腔和外生殖溃疡的一线治疗是局部措施（如局部激素）。痤疮样损害常仅因影响美容受到关注，因此，对于寻常型痤疮用局部措施即可。当出现明显的结节红斑损害时，应使用秋水仙碱。白塞病的小腿溃疡可能有多种原因，治疗应该有计划性，对于耐受患者，可使用硫唑嘌呤、α-干扰素和肿瘤坏死因子α拮抗剂。

        附原文：

1．Any patient with BD and inflammatory eye disease affecting the posterior segment should be on a treatment regime that includes azathioprine and systemic corticosteroids.

2. If the patient has severe eye disease defined as > 2 lines of drop in visual acuity on a 10/10 scale and/or retinal disease (retinal vasculitis or macular involvement), it is recommended that either ciclosporine A or infliximab be used in combination with azathioprine and corticosteroids; alternatively IFNa with or without corticosteroids could be used instead.

3. There is no firm evidence to guide the management of major vessel disease in BD. For the management of acute deep vein thrombosis in BD immunosuppressive agents such as corticosteroids, azathioprine, cyclophosphamide or ciclosporine A are recommended. For the management of pulmonary and peripheral arterial aneurysms, cyclophosphamide and corticosteroids are recommended.

4. Similarly there are no controlled data on, or evidence of benefit from uncontrolled experience with anticoagulants, antiplatelet or antifibrinolytic agents in the management of deep vein thrombosis or for the use of anticoagulation for the arterial lesions of BD.

5. There is no evidence-based treatment that can be recommended for the management of gastrointestinal involvement of BD. Agents such as sulfasalazine, corticosteroids, azathioprine, TNFa antagonists and thalidomide should be tried first before surgery, except in emergencies.

6. In most patients with BD, arthritis can be managed with colchicine

7. There are no controlled data to guide the management of CNS involvement in BD. For parenchymal involvement agents to be tried may include corticosteroids, IFNa, azathioprine, cyclophosphamide, methotrexate and TNFa antagonists. For dural sinus thrombosis corticosteroids are recommended.

8 Ciclosporine A should not be used in BD patients with central nervous system involvement unless necessary for intraocular inflammation.

9 The decision to treat skin and mucosa involvement will depend on the perceived severity by the doctor and the patient. Mucocutaneous involvement should be treated according to the dominant or codominant lesions present. Topical measures (ie, local corticosteroids) should be the first line of treatment for isolated oral and genital ulcers. Acne-like lesions are usually of cosmetic concern only. Thus, topical measures as used in acne vulgaris are sufficient. Colchicine should be preferred when the dominant lesion is erythaema nodosum. Leg ulcers in BD might have different causes. Treatment should be planned accordingly. Azathioprine, IFNa and TNFa antagonists may be considered in resistant cases.

  附PDF格式全文： 欧洲关于白塞病治疗建议.pdf(194 KB)

    1．缓解精神紧张：部分患者精神紧张是诱发皮疹加重的因素，对这部分患者应善于调理自己，缓解精神压力。

2．饮食：有研究显示，银屑病可引起营养缺乏，合适的营养对个人健康很重要。补充蛋白质、叶酸、水和热量对清除皮疹不一定有好处，但能改善全身状态。推荐低脂平衡饮食，饮食多样化，每天吃多种蔬菜和水果，限制饮酒、高盐和腌菜，禁止吸烟。有人注意到，爱斯基摩人大量吃鱼，他们很少得银屑病。动物实验发现，鱼油对心血管系统和免疫系统很有好处，因此推测鱼油对改善银屑疹有好处，但在人类的研究尚有争论。

3．体育锻炼：体育锻炼有助于保持关节力量和活动范围，常用等长锻炼。如锻炼后疼痛持续2小时，提示锻炼过度或锻炼方法错误。有脊柱受累者避免长期卧床休息，应常行伸展锻炼，同时可用钙剂和维生素D防止骨质疏松或轻微外伤后骨折，必要时用降钙素和双膦酸盐。在游泳池游泳时，水中氯气可能引起皮疹加重，患者可在游泳前，在皮疹区涂一薄层的凡士林或矿物油，游泳后用自来水冲洗，在皮肤尚未干燥前，涂上润肤霜。

4．理疗：理疗（如温水浴、热疗和冷疗等）及康复治疗可大大改善关节功能和缓解疼痛。有炎症的关节肿胀区可制动，并冷敷可减少肿胀和改善活动范围。

5．日光浴：日光浴对寻常型和急性滴状银屑疹疗效好，对红皮型和全身型（面积>60%）皮疹患者疗效较好，但治疗时间要短，日晒光线要少，而脓疱型和皱折处银屑病疗效不肯定，手足银屑疹疗效不佳。建议去海滩作日光浴及用盐水游泳。有规则和持之以恒的日光浴是治疗成功的关键，推荐每次时间短而次数多的日光浴，一定要使所有受累部位（生殖器部位除外）得到充分而相同的治疗，避免暴晒和灼伤（可使银屑病复发和加重），往往需几周或几周以上才能见效。应避免过度日晒，防止引起皮肤癌和早衰。日光浴治疗的最佳时间是6月、7月和8月。推荐日光浴最好的地方是死海。据文献记载，约80%-90%的患者在死海治疗可得到极大改善，不到1%的患者无变化或恶化。其优势是：（1）死海在海平面以下1200尺，有独特的气候，使人们享受日光浴而不晒伤；（2）因含盐量（含盐量为33%，而海水仅3%）和矿物质量高，对皮肤有治疗作用；（3）高浓度的矿物质使水密度很高，人躺在水面上不费力，有助于肿痛关节的活动。患者可用死海泥土敷在受累关节上，在含硫池子中洗澡，并联合日光浴治疗。注意事项包括：（1）1月不宜去，因那时的天气常多云；（2）日晒时间应逐渐延长到3-6小时/天；（3）在死海中游泳的时间限于每天2次，每次30分钟；（4）治疗时间一般需2-4周，2周开始有缓解，但多数3周才有较大改善。（5）为减少在死海的治疗时间，可在去死海前先用达力士软膏治疗2周，然后去死海行日光浴2周，但要注意达力士应在日光浴后使用，以防该阻挡紫外线和紫外线对该药的失活；（6）皮肤有破损者，只有等到所有开放性皮损愈合才能去死海；（7）有光过敏或服药后引起光过敏者应小心，第一次去或皮肤很敏感的患者最好在3-5月或9-11月去。（8）日光浴时要带保护镜（标记为100%紫外线A和B保护），以过滤紫外线A和B，防止产生白内障；（9）局部用维生素A衍生物或焦油产品者应避免晒太阳，因它们能增加皮肤对日光的敏感性，引起晒伤。

6．避免皮肤损伤：即使轻微的损伤如晒伤、刮伤及紧身衣服擦伤在某些患者也可出现银屑疹恶化。有时银屑病在皮肤损伤区发生，尤其是病情活动期。在穿耳的地方也可出现皮疹，然而，这种皮疹对局部治疗反应良好，只要无感染，可愈合。

7．防治感染：包括链球菌（咽部链球菌）的感染可触发银屑疹，一旦感染应尽快用抗生素治疗。对于常因扁桃体炎或咽痛引起复发的患者应尽早用抗生素，而不是等到咽很痛时应用。

8．指甲护理：指甲应经常修剪，指甲外伤易使指甲银屑病恶化或发病，用手工作时最好带手套。对指甲进行清洗和刮除脏物时动作要轻柔。可经常浸泡指甲，在一碗温水中放三盖焦油液，泡手20分钟，然后每个指甲涂擦上润肤霜。也可用指甲硬化剂来改善指甲外表。足趾甲可先用温水浸泡10分钟，再用砂板轻轻挫去趾甲粗厚部分，用剪刀一次剪去一部分，以使趾甲无阻碍地生长。要穿宽松的鞋，以避免摩擦，引起足趾甲增厚。

   9．避免用使银屑病复发的药物：（1）抗疟药：有报道，31%服用抗疟药物如奎宁、氯喹、羟氯喹的银屑病患者有急性全身性爆发，通常在服药2-3周之后发生，虽然者三种药物都引起这种副反应，但以羟氯喹的作用最小，仅有11%的发生率。（2）锂剂：锂剂常用于治疗偏执型精神抑郁症及其他精神病，有服用它的患者中有50%可使银屑疹恶化。（3）心得安和其他β-受体阻滞剂：有报道服心得安者有25%-30%使银屑病皮疹加重，但不知道是否所有的β-受体阻滞剂会加重银屑病，但它们有这种可能性。（4）奎尼丁：有报道它与银屑病恶化相关；（5）糖皮质激素：全身性用激素撤药时可引起银屑病恶化，甚至爆发全身性脓疱型银屑病。一般来说，皮损直接注射激素到或外用激素软膏剂者不会出现这种情况，除非用大量高强度激素及突然中断治疗。（6）吲哚美辛：在某些患者也可使皮疹加重，治疗关节炎可用其他很多同类药替代。

10．服用药物注意事项：（1）多数患者使用了甲氨蝶呤及爱若华等免疫抑制剂，使用这些药物的患者应定期行肝肾功能和血尿常规检查。不能酗酒。因服用药物出现恶心者可先饮牛奶后服药或与饭同时服用。对于有口腔溃疡疼痛者，可口服叶酸1-5mg/d。想怀孕的男性或女性，在应药期间应避免怀孕，至少要停用这些药物半年以上才能怀孕。（2）服用非甾类抗炎药需行手术者，应在术前5天停用。

        摘要  背景和目的：银屑病关节炎和SAPHO（滑膜炎-痤疮-脓疱疹-骨肥厚-骨炎）综合症有一些共同特征，许多人还把SAPHO列入广义的银屑病关节炎。然而，SAPHO综合症有某些独特的临床特点，另外，也不像脊柱关节病那样与B27抗原有相关性。到目前为止，尚无对这2种疾病免疫遗传学进行对比的研究，本文旨在分析这2种疾病是否有相似的遗传背景。

         患者和方法   1985年到2005年在同一所大学医院就诊的所有SAPHO综合症患者（n=25）作为研究对象，并进行标准的随访，以研究其主要特点和HLA谱。把这些患者的HLA-Cw6、DR和B27抗原分布与50例寻常型银屑病、120例银屑病关节炎和170例健康献血者进行对比。根据最近5年疾病演变情况对银屑病关节炎进行分类，计算风险比来评估HLA抗原与疾病的相关性，用双侧Fisher精确检验评价相关性的统计学意义（P<0.05有统计学意义）。

        结果  HLA-Cw6、B27或DR抗原与SAPHO综合症均无相关性。HLA-Cw6与银屑病强烈相关【风险比为12，95%可信区间为5.6-26, p<0.0001】，并与银屑病关节炎强烈相关【风险比为10，95%可信区间为5.4-19.5, p<0.0001】,但其在三种银屑病关节炎类型中的分布相同。与对照组相比，银屑病关节炎患者的HLA-DR4表达较弱【风险比为0.4，95%可信区间为0.2-0.7, p=0.002)，HLA-DR7与银屑病的少关节炎型相关【风险比为9.6，95%可信区间为2.9-28, p<0.0001】, HLA-DR8 与银屑病关节炎多关节炎型相关【风险比为6.7，95% 可信区间为2-25, p=0.002】, 而HLA-B27与银屑病关节炎脊柱炎型相关【风险比为10，95%可信区间为3.3-25, p<0.0001】。

        结论：银屑病/银屑病关节炎与SAPHO综合症具有不同的免疫遗传学背景,但SAPHO综合症的遗传背景仍不清楚。

        附原文：BACKGROUND AND OBJECTIVES: Patients with psoriatic arthritis (PsA) as well as those with synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis (SAPHO) syndrome share some common features, and in fact, for many authors the SAPHO concept fits well into the broader concept of PsA. However, some clinical features are unique to the SAPHO syndrome, and in the other hand, these patients do not show the known association between the HLA-B27 antigen and the spondyloarthropathies. To date, there are no studies comparing the immunogenetic profile of these two conditions, so the main objective of the present report was to analyse whether or not both entities may share the same genetic basis. PATIENTS AND METHODS: All patients with SAPHO syndrome (n=25) seen in a single university hospital from 1985 to 2005 were recruited and followed up in standardised manner in order to study their main characteristics and HLA profile. The HLA-Cw6, DR and B27 antigen distribution of these cases was compared to that of 50 patients with psoriasis vulgaris, 120 with PsA, and 170 healthy blood donors. PsA patients were classified in accordance with their predominant pattern observed in the last 5 years of disease evolution. Odds ratios (OR) values were calculated to measure the strength of the association between HLA antigens and disease, while the statistical significance of the association was assessed with a two-tailed Fisher's exact test. P<0.05 values were considered significant. RESULTS: No association was found between HLA-Cw6, B27, or DR antigens, and SAPHO syndrome. HLA-Cw6 was strongly associated with psoriasis, OR 12 (95% CI: 5.6-26, p<0.0001) and PsA, OR 10 (95% CI: 5.4-19.5, p<0.0001), however this antigen was equally distributed among the three articular categories of PsA. HLA-DR4 was found under-represented in PsA patients compared to controls, OR 0.4 (95% CI: 0.2-0.7, p=0.002). HLA-DR7 correlated well with psoriatic oligoarthritis, OR 9.6 (95% CI: 2.9-28, p<0.0001), HLA-DR8 was found associated with polyarthritis, OR 6.7 (95% CI: 2-25, p=0.002), while HLA-B27 was over-represented in psoriatic spondylitis, OR 10 (95% CI: 3.3-25, p<0.0001). CONCLUSIONS: Psoriasis/PsA and SAP-HO syndrome show a different immunogenetic background, however the genetic basis of SAPHO syndrome remains unknown.

        引自：Queiro R, Moreno P, Sarasqueta C,et al. Synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome and psoriatic arthritis exhibit a different immunogenetic profile. Clin Exp Rheumatol，2008，26(1):125-8.

             银屑病关节炎CASPAR新诊断标准

 

众所周知，过去我们诊断银屑病关节炎主要用二十世纪70年代英国颁布的Moll & Wright诊断分类标准，因该标准未在不同人群中测试，敏感性和特异性较低。目前国际上普遍采用CASPAR（Classification Criteria for the Study of Psoriatic Arthritis study）诊断分类标准，该标准是由31个专家联盟制订的，并在588例银屑病关节炎患者和536例其他炎性关节炎患者中进行了验证，其诊断敏感性和特异性分别达91.4%和98.7%，特在此推出：

已确定的炎性骨骼肌肉疾病（关节、脊柱或肌腱端）伴有如下至少3项:

1. 银屑病：(a)由合格健康专业人员确定目前存在银屑病皮疹或头皮疾病和/或 (b)从患者或合格健康专业人员获得的银屑病病史和/或(c)患者提供的其第1级或第2级亲属有银屑病史。

2.指甲改变:目前查体发现有典型银屑病指甲营养不良，包括指甲剥离、凹陷和过度角化。

3.RF阴性。

4.指（趾）炎：(a)目前整个指（趾）肿胀和/或 (b)由合格健康医学人员记录的指（趾）炎史

5.放射线有关节邻近新骨形成证据: 手或足X线片上显示关节间隙附近有模糊骨化（但排除骨赘形成）

 

附原文：CASPAR Diagnostic Criteria of PsA：

Established inflammatory musculoskeletal disease(joint, spine or entheseal) with three or more of the following:

1. Psoriasis: (a) current psoriatic skin or scalp disease currently present, as judged by a qualified health professional and/or (b) a history of psoriasis that may be obtained from patient, or qualified health professional and/or (c) a history of psoriasis in a first or second degree relative according to patient report.

2. Nail changes: typical psoriatic nail dystrophy, including onycholysis, pitting, and hyperkeratosis observed on current physical examination.

3. Negative test for RF.

4. Dactylitis (a) current swelling of an entire digit and/or (b) a history of dactylitis recorded by a qualified health professional.

5. Radiological evidence of juxta-articular new bone formation: Ill-defined ossification near joint margin (but excluding osteophyte formation) on plain radiographs of hand or foot.

Criteria yield specificity 98.7%,  sensitivity 91.4%

 

引自：Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006,54:2665-73.

睡前服用控释泼尼松片可有效缓解类风湿关节炎患者的晨僵

孙琳

     摘要：类风湿关节炎(RA)患者早晨常会有关节发僵及疼痛，影响关节功能。然而，目前的治疗选择很有限。处理早晨关节功能损伤的措施主要是非药物方法，包括简单或短暂活动、热疗或热浴及推迟当天的活动。虽然大多数患者按风湿科大夫医嘱处理，但症状依可持续存在。近年来，只有少数临床研究评估了药物对RA早晨症状的影响，这使得我们很难系统地评估目前治疗措施改善早晨关节功能损伤的疗效。现有治疗措施疗效似乎欠佳。欧洲一项研究调查了518位风湿科大夫，其中61%认为目前的治疗方案并没有明确针对早晨关节功能损伤，68%认为需要新的治疗方法。了解昼夜节律现象的病理生理学基础可能是我们找到改善早晨关节功能损伤的关键。早晨有关节症状的RA患者，可能是由于夜间内源性皮质醇释放不足导致促炎性细胞因子（如IL-6）水平升高。研究发现，夜间补充外源性皮质醇可降低IL-6水平并减轻晨僵，但这也给患者带来了不便。然而，随着控释强泼尼松的出现，该疗法也许更为可行。在睡前（大约晚上10点钟）服用控释泼尼松片，4h后按程序释放并在最佳时间抑制IL-6水平。临床研究表明，使用小剂量控释强的松片可有效改善RA患者的晨僵。

     附原文：Patients with rheumatoid arthritis (RA) commonly experience morning symptoms of joint stiffness and pain that result in impaired function. However, current treatment options are limited. The management of impaired morning function is based primarily on non-pharmacological approaches, including simple or short exercises, application of heat or a hot shower or bath, and delaying activities until later in the day. Although it seems that the majority of patients follow the management advice they are given by rheumatologists, symptoms persist. In recent years, only a minority of clinical studies have assessed the impact on morning symptoms of pharmacological treatments for RA. The paucity of data makes it difficult to evaluate systematically the ability of current treatments to improve morning function. However, treatment seems to be suboptimal; in a pan-European survey of 518 rheumatologists, 61% considered that current treatment options do not address impaired morning function specifically, and 68% considered there is a need for new treatment options. Understanding the pathophysiology of circadian symptoms may provide the key to improving treatment of impaired morning function. In patients with morning symptoms of RA, there may be insufficient endogenous cortisol released during the night to counter elevated levels of the pro-inflammatory cytokine, interleukin (IL)-6. Delivering exogenous glucocorticoid during the night was found to reduce IL-6 levels and reduce morning stiffness, but was inconvenient for patients. However, this chronotherapeutic approach has now been facilitated by the development of modified-release prednisone tablets. Taken at bedtime (approximately 10:00 pm), these tablets give programmed delivery of prednisone around 4 h later, at the optimal time to suppress IL-6. Clinical studies suggest that morning stiffness in patients with RA could be treated successfully with the use of low-dose modified-release prednisone.

    引自：Buttgereit F.How should impaired morning function in rheumatoid arthritis be treated? Scand J Rheumatol Suppl. 2011;125:28-39.

8   来氟米特（Leflunomide）

    来氟米特是一种新型的二线DMARDS，多用于对甲氨喋呤有副反应或不反应的病人。

    来氟米特的起始剂量为100mg每日一次服三天，然后20mg每日一次。有人主张，免去三天的大剂量治疗（Loading），直接使用20mg每日一次，也可以达到同样的临床效果，但明显地减少了用药的副作用。来氟米特可以单独使用，亦可与甲氨喋呤，柳氮磺胺吡啶或/和羟氯喹一起合用。

    来氟米特可以造成骨髓抑制和肝脏损害。因此，在开始用药或增加用药的3个月内，应该每2-4周查一次血常规和肝功能，然后每8-12周一次，6个月之后改为每12周一次。一般说来，肝功能指标在正常值上限和两倍的正常值上限之间，来氟米特的剂量不变；如果肝功能指标在两倍的正常值上限和三倍的正常值上限之间，应该减少剂量；如果肝功能指标在三倍的正常值上限以上，则应该停用来氟米特。

    有资料证明来氟米特和甲氨喋呤一起合用增加肝脏损害的可能性。由于肝肠循环在来氟米特的代谢中起着很大的作用，如果不用消胆胺（Cholestyramine）清肠的话，人体大约需要两年的时间才能将来氟米特完全排出体外。常用的消胆胺剂量为8g，每天服三次，连服11天（10）。

    硫唑嘌呤（Azathioprine）

    硫唑嘌呤是一种三线DMARDS，多用于有血管炎表现的类风湿性关节炎病人。

    硫唑嘌呤的起始剂量是50mg每日一次服一周，然后增至50mg每日两次，如果疾病得不到控制，可使用75mg每日两次。

    硫唑嘌呤可以造成严重的骨髓抑制。因此，在开始用药或增加用药的3个月内，应该每2-4周查一次血常规和肝功能，然后每8-12周一次，6个月之后改为每12周一次。

10  其它DMARDS

        Anakinra（Kineret）是一种白细胞间介素1拮抗剂，也是一种美国FDA批准的用于治疗类风湿性关节炎的生物制剂（25），由于其疗效不如TNFa拮抗剂，而价格却并不便宜。所以，临床上几乎无人使用。

    环孢素A（Cyclosporine A）常作为同时患有肝炎或其它肝脏疾病的类风湿性关节炎的二线药物，一般与羟氯喹合用。

    环磷酰胺（Cyclophosphamide, CTX）是治疗类风湿性关节炎病人的主要脏器因为血管炎出现缺血而受到严重损害时最有效的药物，常和大剂量泼尼松和甲基泼尼松龙冲击疗法一起使用。

    D-青霉胺，由于该药的严重副作用，现已很少使用。但小剂量D-青霉胺与甲氨喋呤或其它DMARDS一起合用，对有类风湿结节的类风湿性关节炎和由甲氨喋呤造成的结节病，常有意想不到的效果（26）。

    在过去的三十多年里，还有许多药物曾经被用来治疗类风湿性关节炎。然而，这些药物或是因为疗效欠佳，或是因为副作用过大，临床上已经很少有人使用它们了。这些药物包括金制剂和米诺环素（Monocycline）。

糖皮质激素（Corticosteroids）

 

        糖皮质激素是一类非常有效的抗炎药，在类风湿性关节炎急性活动期，短期使用小剂量糖皮质激素，往往能收到立竿见影的效果。但是，大剂量和/或长期使用糖皮质激素可能造成严重的副作用，例如骨质疏松、股骨头坏死、感染、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、脂肪代谢障碍出现类似库欣氏综合征（Cushing’s syndrome）的体征、白内障、肌炎、皮肤病变和神经精神改变。服用小剂量糖皮质激素，每日5mg泼尼松，一般不会产生副作用，如果每日服用超过15mg泼尼松，副作用将会大大地增加。有资料证明，小剂量糖皮质激素与DMARDS合用，也能起到改变类风湿性关节炎病情的作用。所以，如果应用合理的话，糖皮质激素本身也是一种DMARDS（26）。

 

        在类风湿性关节炎的治疗中，有五种情况，应该考虑使用糖皮质激素：1）在类风湿性关节炎急性活动期，在其它DMARDS的基础上，短期使用小剂量糖皮质激素；2）在DMARDS尚未发挥作用时，短期使用小剂量糖皮质激素，起一种桥梁的作用；3）类风湿性关节炎的关节外病变；4）局部封闭治疗；5）孕妇的活动性类风湿性关节炎。

 

1      泼尼松（Prednisone）

 

        泼尼松是临床上最常用的口服糖皮质激素，在治疗以关节为主要表现的活动性类风湿性关节炎时，原则上应该使用最小剂量的泼尼松来达到控制疾病活动的目的。一般来说，对门诊病人的起始剂量为10-15mg每日一次，当疾病得到控制后，应逐步减量，根据病情，每一至三周减少2.5mg，争取在二至三个月内停药。对住院重病人来说，一般每日用20mg，一旦疾病的活动得到缓解，应该将药量减至每日15mg，然后按照上述方案逐步减量直至停药。

 

        在治疗由类风湿性关节炎造成的血管炎，则需要使用大剂量糖皮质激素，一般用泼尼松40-60mg，每日一次或分两次使用，用两至四周，等疾病得到控制后，再逐步减量，每周减10mg，当减至20mg每日一次时，应该让病人服用一段时间，使病情保持稳定，一般需要两至四周。如果血管炎病情稳定的话，则需要继续减药，一般每两周减一次，用量分别为15mg，12.5mg，10mg，7.5mg每日一次，然后每月减一次，用量分别为5mg，2.5mg每日一次。如果病情稳定的话，应该考虑停药。无论在任何时候，如果发现病情不稳定的话，应该考虑加用硫唑嘌呤或其它DMARDS，同时延缓减药的速度。在任何时候，都不能忘记用药的个体化原则，任何治疗方案，都必须因人因病情而异。但有一条原则是不变的，那就是使用最小的剂量来达到控制疾病活动的目的。

 

        如果在主要脏器因为血管炎出现缺血而受到严重损害时，除了大剂量泼尼松以外，还需要同时应用大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法和环磷酰胺，详细的治疗方案请参阅系统性血管炎的有关章节。

 

2      甲基泼尼松龙（Methylprednisolone）

 

        泼尼松经肝脏活化成为甲基泼尼松龙，因为后者具有较小的盐皮质激素的效应，很少造成水盐潴留和水肿，4mg甲基泼尼松龙的抗炎作用相当于5mg泼尼松。

 

        甲基泼尼松龙醋酸盐（Methylprednisolone acetate）用于关节腔和关节周围软组织的封闭治疗，所用的剂量则应根据关节的大小和炎症的不同程度来定，一般在10-80mg，具体的用法可参照局部封闭治疗的有关章节。

 

        甲基泼尼松龙琥珀酸盐（Methylprednisolone sodium succinate）用于静脉注射，常用于冲击疗法，500-1000mg每日一次连用三日，治疗由血管炎造成的严重脏器损害。

 

非固醇类抗炎药（Nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDS）

 

        尽管NSAIDS已不再是治疗类风湿性关节炎的一线药物，它们仍然是目前最为广泛使用的一种辅助性抗风湿药。NSAIDS能减少由炎症造成的关节疼痛，但不能改变类风湿性关节炎的病理过程。因此，决不能单独使用NSAIDS来治疗类风湿性关节炎，以免造成不可逆的关节损坏和残疾。

 

        所有的NSAIDS都具有相似的抗炎止痛作用，NSAIDS具有很大的个体性，一个病人对不同的NSAIDS的反应会很不相同。因此，使用NSAIDS时，如果在两至四周内无效的话，应该不断更换其它NSAIDS，直到有效为止。

 

        近年来发现一类新型的选择性抑制环氧酶-2（Selective cyclooxygenase-2 inhibitor, Cox-2 抑制剂）的NSAIDS，与其它非选择性NSAIDS相比，Cox-2 抑制剂造成消化道大出血的可能性比较小（27），曾经风行一时。最近，由于Cox-2 抑制剂在心血管方面可能造成的副作用（28），制造商已不得不将两种Cox-2 抑制剂（Rofecoxib和Valdecoxib）撤出了市场。虽然塞来昔布（Celebrex）仍然能被用于类风湿性关节炎的治疗，Cox-2 抑制剂已经失去了在抗风湿领域中的重要地位。

 

        所有的NSAIDS也都具有相似的副作用，较为严重而且常见的副作用为消化道出血和肾功能损害，尤其是老年人更容易受到影响。因此，除了有消化道出血和肾功能不全的病人以外，七十岁以上的老人也应该避免使用NSAIDS。

  

        研究发现，非选择性NSAIDS与质子泵抑制剂合用，可显著地降低其消化道副作用（29）。双氯芬酸和罗赛克（Prilosec）合用可减少复发性消化道出血，其效果与塞来昔布相比，没有显著差异（30）。而NSAIDS和抗组织胺H2受体阻断剂一起使用的话，反倒可能增加出血的可能（10）。如果联合使用糖皮质激素和NSAIDS的话，也可能增加出血的可能性。美国风湿病学会最近的一项调查显示，约有75%的美国风湿病医生在使用NSAIDS时，同时使用质子泵抑制剂。最常用的质子泵抑制剂是罗赛克，是一种非处方药，其用量是20mg每日一次。

 

    对于长期使用NSAIDS的病人，一定要密切观察他们的肾功能，特别是糖尿病和同时服用血管紧张素转换酶抑制剂的病人。

 

        在过去的几年里，越来越多的资料证明，NSAIDS作为整个一类药物，可能都会对心血管系统造成负面影响。为此，美国心脏协会（American Heart Association）在2007年2月26日发表声明，提出除奈普生（Naproxen）以外，其它所有的NSAIDS都可能造成心血管的损坏，特别是最为常用的布鲁芬（Ibuprofen）和双氯芬酸（Diclofenac）。因此，对于患有冠心病的病人和具备四项以上心血管疾病危险因素的病人，不能使用NSAIDS。如果非用不可的话，只可以考虑奈普生。目前常用的NSAIDS及其常用剂量为：

1）  双氯芬酸（Diclofenac）50mg每日三次，最大剂量为每日200mg分两至三次服用。

2）  布洛芬（Ibuprofen）600mg每日三次，最大剂量为800mg每日三次。

3）  萘普生（Naproxen）500mg每日两次。

4）  依托度酸（Etodolac）400mg每日两次。

5）  舒林酸（Sulindac）200mg每日两次。

6）  美洛昔康（Meloxicam）15mg每日一次。

7）  塞来昔布（Celebrex）200mg每日两次。

    由于副作用较大，吲哚美辛（Indomethacin）除了被用于强直性关节炎和急性痛风性关节炎外，已很少用作治疗类风湿性关节炎的辅助药物了。

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治疗（1）

1  治疗目标

        1）控制类风湿性关节炎的免疫和炎症反应过程。

        2）防止关节损坏恢复关节功能。

        3）完全地缓解症状恢复正常生活。

        4）避免疾病的并发症和治疗上的副作用。

        5）病人教育资询和康复。

2  治疗原则

        根据美国风湿病学会2002年提出的类风湿性关节炎治疗原则（Guidelines for the management of rheumatoid arthritis）（10），对可能患有类风湿性关节炎的病人及其家属，首先应该进行有关类风湿性关节炎的教育，讲述可能出现的关节损坏和功能障碍，介绍各种治疗方法及其优缺点，并对病人和家属提出的问题作出能使他们满意的解答。

        在没有明确类风湿性关节炎的诊断之前，可以使用非固醇类抗炎药（Non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDS），小剂量泼尼松和关节内注射甲基泼尼松龙进行短期的对症治疗。但是，NSAIDS和泼尼松作为治疗类风湿性关节炎首选药物的做法已经成为历史，美国风湿病学会要求新诊断的类风湿性关节炎病人应该在三个月之内接受改变类风湿性关节炎病情的抗风湿病药物（Disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDS）的治疗。美国风湿病学会2008年使用非生物和生物DMARDS治疗类风湿性关节炎的建议则提出了六组不同的治疗方案，按照类风湿性关节炎病人的病程，疾病活动，预后和以前是否用过甲氨喋呤，区别对待（12）。   

        对于早期（病程在一年之内）预后差或者进行性侵蚀型类风湿性关节炎病人，目前强调早期强化治疗，抓住最佳时机，迅速控制炎症反应，有效地防止关节的损坏，以达到治疗目标。如果有条件的话，应该立即联合使用甲氨喋呤和肿瘤坏死因子a（TNFa）拮抗剂。如果没有条件，至少也应该将联合使用甲氨喋呤和羟氯喹或者柳氮磺胺吡啶这作为首选药物。如果疾病严重，甚至可以同时使用三种药物。

        对于病程较长（三年以上），又没有骨关节损坏的预后好的或者非进行性侵蚀型类风湿性关节炎病人，由于他们产生骨损坏的可能性已经大大减小，所以不需要强化治疗。大多数风湿病医生愿意首选甲氨喋呤，如果疾病得不到有效地控制的话，再逐步加上羟氯喹，柳氮磺胺吡啶等其它DMARDS，这种疗法称为加药法（Step up）。但也有许多人主张一开始就联合使用甲氨喋呤和羟氯喹或者柳氮磺胺吡啶，根据疾病的严重和活动程度，甚至可以同时使用三种药物，等到疾病得到很好的控制之后，再逐步减药（Step down）。加药法往往奏效较慢但相对比较安全，而减药法则奏效快但出现副作用的可能性相对地大一些。

        因为DMARDS的疗效都出现得较慢，一般需要4-8周才能见到效果。所以，在开始治疗活动性类风湿性关节炎的时候，短期使用小剂量泼尼松过渡，10至15mg，每天一次，往往可以起到立竿见影的效果，以克服DMARDS作用缓慢的不足。泼尼松应该逐步减量，并在二至三个月内停药，在这一段时间内，DMARDS则可以逐步地发挥它们的作用。如果同时使用NSAIDS常常可以收到更好的效果，一但疼痛得到控制，应该马上停止使用NSAIDS。

        如果联合使用两种或两种以上DMARDS仍然不能有效地控制疾病活动的话，应该再加上TNFa拮抗剂。等病情得到缓解后，应尽快停用羟氯喹和柳氮磺胺吡啶，用TNFa拮抗剂和小剂量甲氨喋呤来继续控制疾病的活动。如果TNFa拮抗剂不能奏效，还可以使用其它的生物制剂，例如Abatacept或者Rituximab。要是经过上述努力之后，疾病的活动仍然不能得到控制，关节的破坏仍然在继续进行，病人的生活质量和生理功能受到严重影响，再考虑手术治疗。

3  一般治疗

        首先要对病人及其家属进行有关类风湿性关节炎的教育。类风湿性关节炎是一个慢性病，需要长期的治疗，在治疗过程中，需要病人和家属的积极配合。所以，一定要让他们充分认识疾病的性质、病程和预后，让他们了解基本的治疗方案和可能出现的药物副作用，让他们明白如果不坚持治疗的话，病人可能会很快丧失工作甚至生活的能力。

        对受累关节应保持比例适当的休息和活动。在急性发作期，通过短期卧床休息和利用夹板、护膝或护腕等支撑物使受累关节得到适当的休息，以减少疼痛和关节的损坏。在其它时候，则应该鼓励病人进行关节的活动和肌力的锻炼，每天两次，每次15分钟。如果能在洗完热水澡之后进行锻炼，则效果会更好。

        还应该鼓励病人保持积极的生活态度，参加自己力所能及的体力劳动。生命在于运动对于类风湿性关节炎病人来说，尤为重要。用进废退是自然界的规律，如果不去主动地活动关节，应用四肢，也就离丧失工作和生活能力不远了。

3  药物治疗

 

改变类风湿性关节炎病情的抗风湿病药物（Disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDS）

        DMARDS可以延缓、停止甚至修复类风湿性关节炎的骨侵蚀和关节间隙变窄。每一个类风湿性关节炎病人，一经确诊，必须立即使用DMARDS。DMARDS可以单独使用，也可以联合使用。

 

1   甲氨喋呤（Methotrexate, MTX)

        在过去的三十年里，甲氨喋呤已逐步成为一种最常用的一线DMARDS，同时也是一种有效、安全而且易于耐受的DMARDS。甲氨喋呤一般用来口服，也可作皮下注射和肌肉注射。甲氨喋呤可以单独使用，也可以作为一个主要药物和其它药物联合使用。

 

    使用甲氨喋呤应该从小剂量开始，这样可以增加病人对药物的耐受性。甲氨喋呤的起始剂量为7.5mg每周一次，如果病人能够耐受的话，每周增加2.5mg。在一般情况下，当药量增加到每周一次服用12.5mg至15mg时，才会逐步显示出疗效，甲氨喋呤需要大约一至两个月的时间才能有效地发挥治疗作。使用甲氨喋呤必须同时服用叶酸1mg每日一次，以减小由甲氨喋呤造成的副作用。口服甲氨喋呤的用量超过每周20mg时，副作用将会明显增大，如果采用皮下注射或肌肉注射的话，可以减少胃肠道副反应，甲氨喋呤的用量一般不超过每周25mg。

 

    患有活动性乙型肝炎和丙型肝炎的病人不能服用甲氨喋呤，所以在开始用药前，应该检查抗乙型肝炎表面抗原，丙型肝炎抗体和肝功能。任何人在服用甲氨喋呤期间，都应该戒酒。

 

    甲氨喋呤常见的副作用是恶心、呕吐、胃肠道不适、腹泻等消化道症状，其次为大细胞性贫血，口腔溃疡和舌炎。如果出现这些问题，特别是口腔溃疡和舌炎，可以将叶酸增加到2mg每日一次，要是症状仍然不能缓解的话，可让病人在服用甲氨喋呤的当天服用5mg叶酸然后每天2mg，或者换成四氢叶酸（Leucovorin）10-15mg，每周一次，在服用甲氨喋呤的当天服用。请病人在饭后服用甲氨喋呤，也可能减少胃肠道的副作用，实在不行，才考虑减少甲氨喋呤剂量甚至停药。

 

    甲氨喋呤造成较为严重的副作用有骨髓抑制和肝脏损坏。因此，在开始用药或增加剂量后的3个月内，应该每2-4周查一次血常规和肝功能，然后每8-12周一次，6个月之后改为每12周一次。一般说来，白细胞计数在3500-4000/ml之间或/和肝功能指标在正常值上限和两倍的正常值上限之间，甲氨喋呤的剂量不变；如果白细胞计数在3000-3500/ml之间或/和肝功能指标在两倍的正常值上限和三倍的正常值上限之间，应该减少剂量；如果白细胞计数在3000/ml以下或/和肝功能指标在三倍的正常值上限以上，则应该停用甲氨喋呤。无论在哪种情况下，都需要密切观察病人，每2周检查一次血常规或/和肝功能，一直到实验室指标恢复正常。如果出现严重的白细胞减少或/和肝功能损坏，病人应该入院接受四氢叶酸解毒治疗。在这种情况下，应该请血液科会诊协助治疗。

 

2   羟氯喹（Hydroxychloroquine）

        羟氯喹是一种常用的一线DMARDS，常与甲氨喋呤或/和柳氮磺胺吡啶一起合用。

 

    羟氯喹的起始剂量为200mg每日一次，一周后增至200mg每日两次。羟氯喹可以使葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷的病人产生溶血性贫血，因此在服用羟氯喹之前，必须检查G-6-PD。

 

    羟氯喹是一种很安全的药物，在随访时不需要作任何实验室检查。羟氯喹的唯一问题是它对视网膜的损害，尽管这是一个极少见的现象，但如果不及时停药的话，严重的视网膜病变甚至可以造成失明。因此，每一个服用羟氯喹的病人必须在用药之前，进行一次视网膜检查，如果没有问题的话，方能服药。在服药期间，每年作一次视网膜检查，以保证用药安全。

 

    羟氯喹对肝脏的副作用较小，常作为同时患有肝炎或其它肝脏疾病的类风湿性关节炎病人的首选药物。在这种情况下，羟氯喹还可以与柳氮磺胺吡啶和/或环孢素A（Cyclosporine A）合用。

 

    当单独使用泼尼松无效的时候，羟氯喹可以作为一种二线药物与泼尼松一起合用来治疗妇女在怀孕期间的活动性类风湿性关节炎。

 

3      柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine）

 

    柳氮磺胺吡啶是另一种常用的一线DMARDS，常与甲氨喋呤或/和羟氯喹一起合用。对于不能使用甲氨喋呤的病人，柳氮磺胺吡啶和羟氯喹一起合用常常能收到很好的效果。此外，该药对发生在肌腱与骨的结合部、肌腱、滑囊和关节周围软组织的对称性多发性炎症非常有效。

 

    柳氮磺胺吡啶的起始剂量为500mg每日一次，每周增加500mg，该药的有效治疗量在每日2g至3g，分两次服用。柳氮磺胺吡啶可以使葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷的病人产生溶血性贫血，因此在服用柳氮磺胺吡啶之前，必须检查G-6-PD。

 

    柳氮磺胺吡啶可以造成骨髓抑制，因此，在开始用药增加剂量的3个月内，每2-4周查一次血常规，然后每8-12周一次，六个月之后改为每12周一次。一般说来，白细胞计数在3500-4000/ml之间，柳氮磺胺吡啶的剂量不变；如果白细胞计数在3000-3500/ml之间，应该减少剂量；如果白细胞计数在3000/ml以下，则应该停用柳氮磺胺吡啶。饭后服用柳氮磺胺吡啶可以减轻其胃肠道的副作用。

 

    为了缩短柳氮磺胺吡啶发挥疗效的时间，可以加快逐步增加柳氮磺胺吡啶剂量的速度，必要时在一周内即可达到每日3g的治疗量。

 

4       TNFa拮抗剂（Tumor necrosis factor a inhibitor, TNFa inhibitor）

 

    TNFa拮抗剂是迄今为止所发现的最有效的DMARDS，是治疗早期进行性侵蚀性类风湿性关节炎的一线药物。同时，TNFa拮抗剂也是非进行性侵蚀性类风湿性关节炎的二线药物，用于甲氨喋呤，柳氮磺胺吡啶和羟氯喹等一线药物治疗失败之后，TNFa拮抗剂与小剂量甲氨喋呤一起合用疗效更好（1-3）。在接受TNFa拮抗剂治疗期间，不需要定期的实验室随访检查。

 

    现经美国FDA批准用来治疗类风湿性关节炎的TNFa拮抗剂有三种：Etanercept (Enbrel)， Infliximab (Remicade) 和 Adalimumab (Humira)。

 

    Etanercept为皮下注射，有两种剂型，25mg每周两次及50mg每周一次。使用Etanercept 50mg每周一次的病人有时会在每次注射的前一两天，出现轻微的疾病活动，这种现象有时可以通过改用25mg每周注射两次得以解决。如果疾病的活动仍然得不到控制，可将剂量增加到50mg每周两次。

 

    Infliximab为静脉注射，起始剂量为3mg/公斤体重，在首次治疗后的两周，六周和十四周分别接受第二，三和四次治疗，然后每隔八周接受一次治疗。如果治疗效果不满意，可通过逐步增加剂量或者治疗次数来达到更好的疗效（这种情况在临床上很常见）。

 

    Adalimumab为皮下注射，40mg每两周一次。有些病人可能会在每次注射的前几天，出现轻微的疾病活动，这种现象可以通过改用40mg每10天或者每周注射一次得到解决。

 

    TNFa拮抗剂价格昂贵（目前在美国一年的药价约为一万五千美元），如果常规剂量的TNFa拮抗剂不能有效地控制疾病活动的话，应该首先考虑换用其它TNFa拮抗剂。三种TNFa拮抗剂的疗效本身没有什么差别，但具有较大的个体性，所以病人对不同TNFa拮抗剂的反应可能不同。此外，长期使用一种TNFa拮抗剂，也会产生抗药性。基于上述两种原因，当一种TNFa拮抗剂疗效不佳时，更换其它TNFa拮抗剂，往往能收到较好的效果。

 

    由于TNFa拮抗剂可能会造成陈旧性结核病的复发，目前的治疗原则要求接受TNFa拮抗剂治疗的病人必须没有结核病史，结核菌素（PPD）皮肤试验为阴性和X光胸部平片无结核病灶。因此，病人在接受TNFa拮抗剂治疗前，必须作PPD皮肤试验。如果病人属于结核病高危险性人群，还需要拍摄X光胸部平片。如果PPD皮肤试验阳性，并在肺部发现陈旧性结核病灶，应该避免使用TNFa拮抗剂。根据美国传染病学会的指南，PPD皮肤试验阳性的病人，即使是曾经接种过卡介苗，无论他们是否使用TNFa拮抗剂，都要接受九个月的异烟肼治疗。最近，美国风湿病学会2008年使用非生物和生物DMARDS治疗类风湿性关节炎的建议提出只要服用一个月的异烟肼之后，就可以使用TNFa拮抗剂了。尽管美国的疾病控制中心（CDC）已经批准使用Quanti-FERON-TB Gold试验来检测结核病，因为该试验对于检测潜伏性结核病的敏感性和特异性仍需进一步的认定，鉴于美国仍不能常规使用Quanti-FERON-TB Gold 试验，美国风湿病学会这次没有对该项检查提出特别的建议。此外，患有急性细菌、病毒或霉菌感染的病人，未愈合的皮肤感染，慢性活动性乙型和丙型肝炎并有中到重度肝损坏的病人，在5年内曾患淋巴细胞增生性疾病并经过治疗的病人和脊髓发育不良的病人，多发性硬化症和其它脱髓鞘性疾病的病人也不能使用TNFa拮抗剂（12）。

 

5   Rituximab（Rituxan）

 

    Rituximab是一种通过基因工程生产的抗B细胞表面标CD20的单克隆抗体融合蛋白，可以在体内选择性地清除CD20阳性的B细胞，被美国FDA批准作为治疗难治性类风湿性关节炎的二/三线的生物DMARDS，用于治疗甲氨喋呤或TNFa拮抗剂治疗无效的类风湿性关节炎病人。Rituximab治疗的整个疗程是两周，治疗的剂量和法为1000mg静脉点滴，两周后再重复一次，其疗效可以至少维持48周（4）。和TNFa拮抗剂相同，患有潜伏性结核病，急性细菌，病毒或霉菌感染的病人，以及慢性活动性乙型和丙型肝炎并有中到重度肝损坏的病人也不能使用Rituximab（12）。

 

    根据2004年欧洲风湿病年会发表的简讯，最早参加临床试验的一些病人在治疗结束后5年，他们的疾病仍然受到很好地控制。笔者有一位病人7年前被诊断为B细胞性淋巴瘤并接受Rituximab治疗，她的类风湿性关节炎从此就再也没有活动过。因此，Rituximab很可能成为类风湿性关节炎治疗的一个新的里程碑，通过短期治疗，使一部分病人的疾病得到长期甚至永久的缓解。

 

6   Abatacept（Orencia）

 

    Abatacept是一种通过基因工程生产的人类CTLA-4的细胞外片断和人类IgG1的Fc片断的融合蛋白。Abatacept可与活化T细胞表面的细胞间活化调节蛋白CD28结合抑制T细胞的功能来控制类风湿性关节炎的疾病活动（5）。Abatacept经美国 FDA批准，作为一种治疗中到重度类风湿性关节炎的二/三线生物DMARDS，用于治疗甲氨喋呤或TNFa拮抗剂治疗无效的类风湿性关节炎病人。Abatacept为静脉点滴，剂量分别为500mg（<60kg体重），750mg（60-100kg体重）和1000mg（>100kg体重）。Abatacept在首次点滴之后，要在第二周和第四周时再次给药，然后每隔四周点滴一次。和TNFa拮抗剂相同，患有潜伏性结核病，急性细菌，病毒或霉菌感染的病人，以及慢性活动性乙型和丙型肝炎并有中到重度肝损坏的病人也不能使用Abatacept（12）。

 

7   Tocilizumab （Actemra）

 

    Tocilizumab是一种通过基因工程生产的抗人类白细胞间因子6受体（Interleukin 6 receptor，IL-6R）单克隆抗体和人类IgG1的Fc片断的融合蛋白，Tocilizumab能通过与细胞膜上的IL-6R结合来抑制IL-6的生物学作用，来达到治疗类风湿性关节炎的作用（24）。美国FDA即将批准Tocilizumab为治疗中到重度的类风湿性关节炎的二/三线生物DMARDS，将用于治疗甲氨喋呤或TNFa拮抗剂治疗无效的类风湿性关节炎病人。Tocilizumab为静脉点滴，剂量为8mg/kg，每4周一次。

 

诊断和鉴别诊断

1  早期诊断

        近年来的研究发现，患有进行性侵蚀型类风湿性关节炎（Progressive erosive RA）病人大部分的骨损害都发生在发病后的6至12个月中。因此，是否能成功地治疗类风湿性关节炎，取决于第一年，特别是前三个月的治疗（16）。

        一般认为，类风湿性关节炎造成的骨损坏是不可逆的。尽管目前仍然没有任何一种方法可以修复已经形成的骨损坏，但是，人们已经能够非常有效地控制类风湿性关节炎疾病的活动并阻止骨关节的损坏。因此，如何早期诊断并及时治疗进行性侵蚀型类风湿性关节炎，成了当务之急。可惜的是，迄今为止，仍然没有一个令人满意的方法能够预测哪一些类风湿性关节炎病人将会产生严重的骨损坏。

        有研究证明，综合分析七项临床表现和实验室指标，可以帮助我们早期诊断进行性侵蚀型类风湿性关节炎。这七项临床表现和实验室指标包括：1）病程的长短；2）至少一小时的关节晨僵；3）三个或三个以上的关节和关节区域有疼痛肿胀的炎症表现；4）对称性跖趾关节压痛；5）RF阳性；6）抗CCP抗体阳性；7）手和脚关节的边缘性骨侵蚀（17）。

        美国风湿病学会2008年对于使用非生物和生物DMARDS的建议将具有多个关节压痛肿胀，严重的生理功能受限，高滴度RF和抗CCP抗体，ESR和CRP水平增高，边缘性骨侵蚀，以及关节外病变的病人称为预后差的病人。对于这些预后差的病人，在治疗要给予区别对待（12）。

        如果一个患病超过三年的关节炎病人仍然没有任何手和脚关节的边缘性骨侵蚀，患进行性侵蚀型类风湿性关节炎的可能性就很小（11）。相反，一个近期发病的类风湿性关节炎患者的晨僵时间越长，疼痛肿胀的关节越多，类风湿因子和抗环化瓜氨多肽抗体的滴度越高，患有进行性侵蚀型类风湿性关节炎的可能性也就越大。如果一个发病只有六个月的病人已经有了边缘性骨侵蚀，则肯定患有进行性侵蚀型类风湿性关节炎。

        有证据显示，抗周边型粒细胞浆抗体（pANCA）阳性也可做为进行性侵蚀性类风湿性关节炎的一个指标（18）

2  诊断

        尽管美国风湿病学会制定类风湿性关节炎分类标准的初衷是为了规范类风湿性关节炎的临床研究，而不是作为一个疾病的诊断标准。但因为该标准简单便于应用，现在已被许多临床医生错误地用于类风湿性关节炎的诊断。

        根据这个分类标准，一个人如果具有分类标准所规定的七项指标中的任何四项所描述的症状并持续六周以上，便被认为患有类风湿性关节炎。这七项指标为：1）至少一小时的晨起关节僵硬；2）医生亲眼观察到三个（组）或三个（组）以上的关节（包括双侧掌指、近端指间、腕、肘、跖趾、踝、膝）的肿胀和关节积液；3）手部的关节炎（至少包括一个掌指、近端指间关节或者腕关节）；4）对称性关节炎；5）类风湿结节；6）RF阳性；7）X光平片骨关节病变（必须包括边缘性骨侵蚀）（19）。

        一个好的诊断标准，一定要同时具备敏感性高和特异性强两个特点，才能在临床应用时做到既不漏诊也不误诊。美国风湿病学会类风湿性关节炎分类标准具有较高的敏感性。也就是说，如果一个病人不具备上述七项指标中的任何四项或者四项以上指标的话，他患有类风湿性关节炎的可能性就不会很大了。

        然而，这个分类标准的特异性却很差。许多关节炎（例如未分化的炎症性关节病、反应性关节炎、银屑病性关节炎、肠炎性关节炎、红斑狼疮及其它系统性风湿性疾病的关节表现、丙型肝炎性关节炎、艾滋病性关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎等）甚至纤维肌痛的病人，都可以表现为包括手部关节在内的对称性多关节疼痛/炎症，并具有一小时以上的晨僵。他们中的许多人也会是RF阳性。因此，这些病人都可能会因为符合美国风湿病学会类风湿性关节炎分类标准七项指标中的任何四项或者四项以上的指标，而被误诊为类风湿性关节炎。

        所以，如果没有类风湿结节，典型的边缘性骨侵蚀，抗CCP抗体等对类风湿性关节炎特异性比较高的临床表现的话，类风湿性关节炎的诊断，在很大程度上，是建立在鉴别诊断的基础上的。

3  鉴别诊断

        如果说，诊断标准是用来衡量病人是否患有类风湿性关节炎的话，鉴别诊断则需要排除病人患有其它疾病的可能。所以，在讨论类风湿性关节炎鉴别诊断的时候，首先应该知道哪些疾病会有与类风湿性关节炎相似的临床表现，容易造成误诊。但更重要的是，要熟悉这些疾病与类风湿性关节炎不同的临床特点，才有可能将这些疾病与类风湿性关节炎区分开来。

        未分化的脊柱关节病（Undifferentiated spondyloarthropathy）可表现为以小关节为主的对称性多关节疼痛和肿胀，但其主要临床特点为发生在肌腱与骨的结合部（Entheses）、肌腱、滑囊和关节周围软组织的对称性多发性炎症和X光平片的骨膜炎（Periosteitis）（图十）。这些特点与HLA-B27阳性的炎症性脊柱关节病相似，所以被称为未分化的脊柱关节病。

        反应性关节炎（Reactive arthritis）是一组与泌尿道和消化道感染有关的炎症性关节炎，其中包括赖特尔氏综合征（Reiter’s syndrome）。这些病人在出现关节症状之前，往往会有泌尿消化系统的异常。尽管典型的反应性关节炎为非对称性寡关节炎并经常累及骶髂关节（图十一），并以此与类风湿性关节炎相鉴别。但是许多反应性关节炎病人表现为对称性多关节炎，因此与类风湿性关节炎相似。对于这些病人来说，肌腱与骨的结合部、肌腱、滑囊和关节周围软组织的对称性多发性炎症和X光平片的骨膜炎则是反应性关节炎与类风湿性关节炎不同的鉴别要点。

        约有15%的银屑病性关节炎（Psoriatic arthritis）病人的关节症状可能出现在皮肤表现之前，而又有30%-50%的银屑病性关节炎临床上可能表现为对称性多关节炎，这部分病人常会被误诊为类风湿性关节炎。指甲的凹陷（Nail pitting）和凸脊（Nail radging）（图十二）是诊断银屑病性关节炎最重要的体征，特别是对还没有出现皮肤表现的病人来说，指甲的病变则是一个必要条件。而发生在肌腱与骨的结合部、肌腱、滑囊和关节周围软组织的对称性多发性炎症，以远端指间关节为主的手部关节炎（图十三），手指和脚趾的腊肠样变（图十四），X光平片的骨膜炎和所谓的“铅笔插进笔套样”改变（Pencil-in-cup deformity）（图十五）也具有很高的鉴别诊断价值。

        肠炎性关节炎（Arthritis associated with inflammatory bowel diseases）病人必须患有炎症性结肠炎。尽管这些病人常常会有服泻和其它消化道症状，克隆氏病（Crohn’s disease）或溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis）必须通过肠镜和病理检查才能得到确诊。此外，发生在肌腱与骨的结合部、肌腱、滑囊和关节周围软组织的对称性多发性炎症和X光平片的骨膜炎也是肠炎性关节炎的特点。

        系统性红斑狼疮，多发性肌炎/皮肌炎，系统性硬皮病，干燥综合征等系统性风湿病都可能出现以小关节为主的对称性非侵蚀性多关节炎和类风湿因子阳性，而造成鉴别诊断上的困难。因为这些疾病都有与类风湿性关节炎不同的临床表现，例如系统性红斑狼疮的蝶形红斑、口腔溃疡、光敏感、肾小球肾炎、ANA阳性、抗ds-DNA抗体和抗Sm抗体阳性；多发性肌炎/皮肌炎的骨骼肌损伤和抗Jo-1抗体阳性；系统性硬皮病特有的皮肤硬化、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体阳性；干燥综合征的口眼干燥和抗SS-A抗体阳性等，可以用来作为鉴别诊断的依据。如果某些病人在患有系统性风湿病的同时，还具有类风湿结节，抗CCP抗体阳性，类风湿性关节炎典型的侵蚀性骨损坏等对类风湿性关节炎有较高诊断价值的体征和检查指标的话，则应该考虑类风湿性关节炎与其它系统性风湿病的重叠综合症。

        风湿性多肌痛可表现为全身关节疼痛而与急性活动期的类风湿性关节炎相似。风湿性多肌痛病人的年龄应该超过五十岁，主要受累部位为肩胛带肌（Shoulder girdle）和骨盆带肌（Pelvic girdle），而不是手部和脚部小关节。如果病人还具有颞部头疼，视力失常和间歇性下颌运动障碍等巨细胞动脉炎的特征，则更加有助于风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的诊断。

        丙型肝炎（Hepatitis C）和艾滋病（AIDS）患者均可有以小关节为主的对称性多关节炎和RF阳性而产生鉴别诊断上的困难。有研究显示，约有23%的丙型肝炎病有关节炎或关节疼痛（20）。约有61%的丙型肝炎性关节炎（Arthritis associated with Hepatitis C）病人呈RF阳性反应，并有约50%的丙型肝炎性关节炎病人符合美国风湿病学会类风湿性关节炎分类标准七项指标中的任何四项或者四项以上的指标（21）。因此，应该常规检测类风湿性关节炎病人抗丙型肝炎病毒抗体， 如果他们的抗丙型肝炎病毒抗体阳性，没有类风湿结节和/或侵蚀性骨损坏，而且抗CCP抗体是阴性的话，尽管不能排除类风湿性关节炎的可能性，丙型肝炎性关节炎可能是最好的诊断。

        多关节型痛风性关节炎也可能与类风湿性关节炎的急性发作混淆。痛风性关节炎病人常会有痛风病史和血清尿酸增高，但明确的诊断需要关节液检查来显示嗜中性白细胞内的尿酸盐结晶。一般认为，痛风病人很少会同时患有类风湿性关节炎（22），一但临床上出现鉴别诊断的困难，必须进行关节穿刺获取关节液，如果关节液检查显示嗜中性白细胞内的尿酸盐结晶的话，类风湿性关节炎的可能性就很小了。当然也不能除外类风湿性关节炎病人同时患有痛风的可能。

        骨关节炎是临床上最常见的一种关节炎，最新的资料显示，几乎每一个70岁以上的老人至少有一个关节具有经X光平片或核磁共振证实的骨关节炎表现（23）。如果骨关节炎累及包括双侧手和腕关节在内的多个关节，同时还有关节畸形，关节融合，RF阳性的话，与类风湿性关节炎的鉴别诊断也会相当困难。大约5%的正常人的RF为阳性反应，而老年人的阳性率则更高，所以，包括手部关节在内的对称性关节炎加上RF阳性决不只等于类风湿性关节炎。诊断手部骨关节炎的主要依据是X光平片显示出的典型的增生性骨关节改变，远端指间关节和近端指间关节的畸形（赫伯登结节和布夏结节，Heberden’s node and Bouchard’s node）（图十六），以及第一腕掌关节的增生性关节炎和骨性畸形。由于骨关节炎是一种最常见的关节炎，类风湿性关节炎病人同时患有骨关节炎的比率亦很高，所以在治疗和随访这些病人时一定要正确地判断造成疼痛的原因，以免造成治疗上的错误。

        最后值得强调的是纤维肌痛（Fibromyalgia）和类风湿性关节炎的鉴别诊断。原发性纤维肌痛是一组以全身疼痛为临床表现的慢性痛症，许多纤维肌痛病人以全身关节疼痛、肿胀和僵硬为主诉并在所有的关节上均有压痛，如果这些病人的类风湿因子又是阳性的话，在临床上是很难与类风湿性关节炎相鉴别的。纤维肌痛病人常常具有失眠、易醒、疲倦得不到恢复和在十八个特定区域中有十一个或者更多的压痛点。更重要的是，这些病人没有真正的滑膜炎和骨关节的病变，因此可以和类风湿性关节炎相鉴别。类风湿性关节炎是一个常见的造成继发性纤维肌痛的原因，在这种情况下，类风湿性关节炎则需要靠滑膜炎，类风湿结节，抗CCP抗体阳性和典型的侵蚀性骨损坏等纤维肌痛所不具备的临床表现来作出诊断。

疾病名：银屑病性关节炎
英文名：psoriatic arthritis
缩写：PsA
别名：牛皮癣关节炎；白疕；疕风；牛皮癣性关节炎；银屑病关节炎；arthritic psoriasis；psoriasis arthropathica；psoriasis arthropica
疾病代码：
ICD：M07.3*
概述：银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)见于3%～5%皮肤银屑病患者。虽然多数是发生在已确诊的活动性皮肤病患者，但也有些病人(特别是儿童)的关节病发生在银屑病之前。银屑病的皮肤损害程度，虽与关节炎的发生相关性不大，但有椎关节病及指/趾甲有泛发性点状凹性改变家族史的人，发生银屑病关节炎的风险增加。银屑病关节炎的遗传相关性是多相性的。皮肤银屑病与HLA-B13、HLA-Bw17 和HLA-Cw6 相关，HLA-B39 及HLA-B27 与骶髂关节炎及中轴病相关，而HLA-Cw6、HLA-Bw38、HLA-DR4 及HLA-DR7 则与外周关节病相关。尚未发现病原因素及反应性病变，但应激、外伤、热激蛋白表达、链球菌或葡球菌前驱感染等，可能起到一定作用。银屑病骨膜炎的组织病理学改变，与其他炎症性关节病相似，滑膜内免疫球蛋白和类风湿因子显然缺如，而纤维性关节强硬、骨吸收及异位骨
形成(heterotopic bone formation)则更易发生。像HIV 相关性Reiter 氏综合征一样，银屑病关节炎亦可因同时合并HIV 感染而使病情加剧。银屑病关节炎起病隐匿而取进行性经过。现已发现5 种主要类型，但各型并不相互排斥，还能从一种类型发展为另一类型。第一型是非对称性少关节炎(asymmetrical oligoarthritis)，见于30%～50%病例，大小关节皆可受累。手指和足趾可见指/趾炎或“腊肠指/趾”。此组病例皮肤证候可能甚微而常被疏漏。第二型为远端指关节受累，见于10%～15%病例，与甲改变关系密切，如甲剥离、甲下角化过度、横嵴(transverse ridging)、白甲(leukonychia)等(图1)。

甲周红斑(periungual erythema)可能反映指/趾甲与关节病程度。第3 型是一种与类风湿性关节炎相似的对称性多关节炎，见于15%～30%病人，但无血清类风湿因子，亦无类风湿小结。第4 型为银屑病脊椎炎，约见于20%银屑病关节
炎病例，其中半数患者为HLA-B27+。最后一类是残毁性关节炎(arthritis mul-tilations)，约见于5%病例，特征为破坏性、侵蚀性多关节炎，累及手、足和脊椎等处，常引起进行性畸形和明显病废。关节外证候和实验室检查所见，皆与Reiter 综合征相似，但干性角膜结膜炎(keratoconjunctivitis sicca)和二尖瓣脱垂(mitral valve prolapse)较少
见。血清尿酸水平可能增高，并常与皮肤银屑病轻重平行。银屑病关节炎的放射线改变与Reiter 氏综合征相似，包括软组织肿胀(“腊肠样指/趾”)、骨侵蚀、骨膜炎、非对称性骶髂关节炎和伴有非对称性非边缘性
韧带骨赘增生的Reiter 样脊椎炎等(图2)。

远端指关节病及残毁性关节炎病人，可能发生典型“笔与杯”畸形。骨端溶骨症(acro-osteolysis)、椎旁骨化(paravertebral ossification)和囊周钙化(pericapsular calcification)等亦有报道。
诊断银屑病关节炎，须有典型皮肤与指/趾甲改变，并有一种类型的关节病变。皮肤银屑病须与脂溢性皮炎、真菌感染、剥脱性皮炎、湿疹、脓溢性角皮病和掌跖疱疹病等鉴别。银屑病的关节炎常被误作侵蚀性骨关节炎、痛风、类风湿性关节炎、幼年性少关节炎、关节强硬性脊椎炎及Reiter 氏综合征。少数银屑病关节炎可能具有Reiter 氏综合征的临床与放射线征。
本病又称牛皮癣关节炎。类风湿因子和抗核抗体试验常为阴性。银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)是某些银屑病患者伴发的一种慢性、炎症性关节炎；病变累及皮肤、关节、指(趾)甲及眼等组织。它具有类风湿关节炎和血清阴
性脊柱关节病两者的特点。其临床特征有银屑病皮损，并有不同程度的侵蚀性多关节炎，多累及远端指间关节，关节症状往往随皮肤症状加重而加重。早在1818年，Alibert 医生就报道本病，并指出了银屑病和关节炎之间的相互关系。银屑病与中医文献中记载的“白疕”“疕风”相类似。
流行病学：本病在世界各地都有发病。在美国的总患病率为0.1%，在银屑病中的发病率为5%～7%。根据我国1984 年24 省市600 万人口银屑病流行病学调查结果，我国银屑病总的患病率是1.23‰，其中主要是寻常型银屑病(占97.98%)，银屑病关节炎仅占银屑病的0.69%。银屑病关节炎患者的男女之比为1∶1.04～1∶1.4。平均发病年龄为32～45 岁。起病年龄常在30～55 岁间，男女发生几率相等。但银屑病性脊椎炎男女之比为2.3∶1。
病因：本病病因各家说法不一，其中主要有遗传、感染、代谢障碍、内分泌影响、神经精神因素及免疫失调等学说。
1.遗传因素 本病常有家庭聚集倾向，一级家属患病率高达30%，单卵双生子患病危险性为72%。国内报告有家族史者为10%～23.8%，国外报道为10%～80%，一般认为30%左右。本病是常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，但也有的认为是常染色体隐性遗传或性联遗传。
2.感染因素
(1)病毒感染：有人曾对银屑病伴有病毒感染的病人进行抗病毒治疗，结果银屑病关节炎病情也随之缓解。
(2)链球菌感染：据报道，约6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症状，而且其抗“O”滴定度亦增高。
(3)代谢障碍：有人认为，脂肪、蛋白质、糖三大物质代谢障碍对本病有致病作用，也有人认为这三大物质代谢异常是继发现象，还有人认为本病与三大物质代谢障碍无关。
(4)内分泌功能障碍银屑病与内分泌腺机能状态的相关作用早已引起人们的重视。
(5)神经精神障碍：以往文献经常报告精神因素与本病有关，如精神创伤有时可引起本病发作或使病情加重，并认为这是由于精神受刺激后血管运动神经张力升高所致。可是在前苏联卫国战争期间，精神受严重创伤者特别多，但未见本
病发病率增高。
发病机制：
1.Henseler 等建议将银屑病分为2 型 Ⅰ型为遗传型(60%为常染色体显性遗传)，起病年龄轻，男性平均22 岁，女性16 岁。病程不规则，可为泛发性，HLA-CW6 阳性率高达85%(相对危险性4.5)，此型50%患者其父或母患有银屑病。
Ⅱ型为散发型，发病高峰年龄为60 岁，15%患者与HLA-CW6 相关(相对危险性为7.3)此型患者父母无本病。新近研究提示HLA 与银屑病关节炎的临床类型有密切关系，如非对称性周围型关节炎与HLA-B38、B17、B13、CW6 等有关，脊柱炎与B27 或B39 有关。另外还发现关节炎较早发生与HLA—DR4 和DRW53 相关，疾病严重性与DQW3 相关，关节间隙变窄和侵蚀与HLA-A9 和B5 相关。
2.有人证实在棘细胞核内有嗜酸性包涵体，然而也有人否定此种包涵体的存在。虽然对病毒感染的致病作用似有一定依据，但至今尚未分离出引起本病的特异性病毒。幼儿患者常有急性扁桃体炎或上呼吸道感染史，经青霉素治疗和摘除扁桃腺后症状缓解。这些都说明感染因素对本病有致病作用。
3.有人报告本病病人的皮损内缺乏两种，与辅酶Ⅱ相结合的草酰乙酸脱氢酶，这两种酶与皮肤的成熟和角化形成有关。还有人发现病人血液内乳酸脱氢酶和细胞色素氧化酶活性升高，琥珀酸脱氢酶下降。这些酶的改变还不能肯定为原发性或继发性，但肯定它们对糖的代谢有影响。有研究发现，病人皮损内缺乏环磷酸腺苷。表皮的增殖和分裂是由于缺乏环磷酸腺苷所造成的。环磷酸腺苷还有激活磷酸化酶的作用，从而可影响糖的代谢。如果表皮内环磷酸腺苷的含量降低，其糖原含量即增多，表皮细胞有丝分裂增强，转换率加快。正常表皮细胞转换时间为4 周，而银屑病转换时间可缩至3～4 天，这说明皮损中环磷酸腺苷含量降低有一定致病作用。
4.Farber 指出，约有1/3 的病人在妊娠期银屑病可以缓解，而分娩后病情又恶化。国内亦有人报告用妊娠尿治疗本病取得较好疗效。有些病人还可以出现垂体-肾上腺功能障碍。尿17-酮类固醇减少。临床上用糖皮质激素治疗，可以
获得较好的疗效。
5.病理
(1)皮肤病理：根据皮损特征，一般分为寻常型、脓疱型和红皮病型。
①寻常型：表皮改变较早，在表皮层中有角质增生，主要为角化不全。角化不全细胞可结合成片状，其间充有空气而折光，故肉眼观察为银白色鳞屑。在静止期，角化过度可能较角化不全更为显著。在角化层或角化层下，有时可见由中性粒细胞组成的小脓肿，此系中性粒细胞由真皮乳头层上端毛细血管向表面游走所致，多见于早期损害中，很少见于陈旧性损害中。颗粒层变薄或消失，棘层增厚，伴有表皮突延长，末端常有增厚，有时可与邻近的表皮突相连接。在乳头顶部棘细胞层中可有明显的细胞间隙水肿。在早期皮损中，可见中性粒细胞及淋巴细胞散在性存在于棘细胞层内。真皮上部毛细血管扩张迂曲，管壁轻度增厚，伴有间质轻度到中度炎性细胞浸润。在陈旧的损害中，其浸润是由淋巴细胞和浆细胞组成的。浆细胞浸润以乳头部最为显著，乳头部可向上伸长，并有水肿，常延长到表面角化层，其顶端的棘细胞层变薄，仅残存有2～3 层细胞。该处常无颗粒细胞，因此，较易刮破乳头顶部的小血管而造成临床上的点状出血。由于表皮突延长和增宽，真皮乳头也相应增长和变狭窄，而呈棒状或指状。
②脓疱型：其病理改变基本与寻常型相同，但角化层可见有较大的脓疱，疱内主要为中性粒细胞。棘细胞层增厚与棒状乳头变化均不明显。真皮层炎性浸润较严重，主要为淋巴细胞、组织细胞及少量中性粒细胞。
③红皮病型：除有银屑病的病理特征外，其他变化均与皮炎相似，呈显著角化不全，颗粒层变薄与消失，棘细胞层肥厚，表皮突延长，有明显的细胞内外水肿，但不形成水疱。真皮上部水肿，血管扩张充血，血管周围有淋巴细胞和中性粒细胞浸润，有时可见嗜酸粒细胞。晚期浸润多为淋巴细胞、组织细胞及浆细胞等。
(2)关节炎病理：基本与类风湿关节炎相似，但缺乏典型的类风湿血管翳。
早期可有滑膜水肿和充血，以后滑膜细胞轻度增生，绒毛形成。滑膜血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润。病程长者成纤维细胞增生，滑膜发生纤维化。典型改变为指(趾)骨溶解，系骨膜非炎症性增生而使骨皮质间断性丧失所致。同时可伴有成骨细胞活性增强而引起的轻度新骨形成，但整个过程，是与溶骨为主，并以足部跖趾关节改变为明显。
临床表现：男女发病之比为1∶1.04，发病年龄多在20～50 岁，高峰在40 岁。约5%的银屑病病人发生银屑病性关节炎，其中大多数病人先有银屑病，5～10 年后发生银屑病关节炎，约1/5 的病人先有关节炎而后发生银屑病，约1/10 的病人两者同时出现。1/3 病人可呈急性起病，伴低热或中度发热或高热，乏力，食欲差等。
1.关节炎 分周围性关节炎和强直性脊柱炎。
(1)周围性关节炎：表现为急性痛风样发作，大趾受累和尿酸升高，对秋水仙碱治疗反应良好。本病与痛风的鉴别点是关节积液中无双折射性尿酸盐结晶。另外，除大趾首先受累外，远端和近端指(趾)间关节也是最常见的早期受累部位。
其表现是从轻度单关节受累到广泛性致残性多关节炎不等。临床上周围性关节炎分5 型：
①典型银屑病关节炎型：主要累及远端指(趾)间关节。此型较少见，一旦出现，就能提示本病诊断(图3，4，5)。

②致残性关节炎型：由于严重的指骨、掌骨或跖骨骨端溶骨变尖，并与远端邻近骨形成如同戴上笔套的铅笔状，或为蘑菇状，常伴有骶髂关节炎。严重病例可发生关节强直和溶骨。
③对称性关节炎型：各方面都与类风湿关节炎相似，多数病人血清类风湿因子阴性，少数类风湿因子可呈阳性。有人认为后者属银屑病和类风湿关节炎两者并存。
④少关节炎型：是银屑病关节炎中最常见的一种类型，占70%以上。为非对称性，通常累及个别近端和远端指间关节和掌跖关节。此型尚可出现由于指间关节炎和个别手指或足趾屈肌腱鞘积液而造成的“腊肠指”，因此认为非对称性少(单)关节受累，是银屑病关节炎的最常见特征性表现。
⑤周围关节炎合并强直性脊柱炎型。除手、足小关节的典型改变之外，大关节如腕、膝、踝、肘和肩关节等发病也并不少见，这些大关节可单独受累而无肢端小关节炎。大关节受累常出现关节腔积液、疼痛、触痛或功能障碍。
(2)强直性脊柱炎：约占银屑病关节炎的40%，以累及脊柱为主，男性多见，男女之比约为6:1。HLA-B27 基因型银屑病病人，多数可在病程中出现强直性脊柱炎或骶髂关节炎。也称银屑病性脊柱炎，但不一定出现临床症状。强直性脊柱炎可累及脊柱的任何部位,而以颈椎受累最为多见。也可不合并骶髂关节炎而直接累及脊柱的某一部位(图6)。部分病人还可合并虹膜炎。

2.皮肤损害 临床也分寻常型、脓疱型和红皮病型。
(1)寻常型：寻常型大多急性起病，为临床上最常见的皮损。初起一般为炎性红色丘疹，从粟粒到绿豆大，以后逐渐扩大或融合成片状，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面覆盖着多层银白色干燥鳞屑，轻轻刮除表面鳞屑，可露出一层淡红色发亮的半透明薄膜，这就是表皮棘细胞层，称之为薄膜现象。再刮除薄膜，即达到真皮乳头层的顶部，此处毛细血管若被刮破，可出现小出血点，称之为点状出血现象(Auspitz 现象)。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血，是本型的特点。在病情发展进程中，皮损可表现为多种形态，如皮损为粟粒至绿豆大小的丘疹，呈点状分布于全身者，称点状银屑病；皮损不断扩展而中心消退形成环状，呈地图状者，称地图状银屑病；皮损分布呈带状或蜿蜒如蛇者，称带状银屑病；皮损数目较多，分布较广，甚至波及全身者，称泛发性银屑病；皮损发生于头皮、眼眉和耳部，并具有脂溢性皮炎特征者，称脂溢性皮炎样银屑病；皮损有糜烂和渗出，呈湿润性湿疹状，干燥后形成深褐色鳞屑结痂，并重叠堆积如蛎壳者，称蛎壳状银屑病；皮损有发展，为苔藓样改变，类似于扁平苔藓者，称扁平苔藓样银屑病；皮损反复发作，经多次治疗后，皮损表现为肥厚性暗红色鳞屑，少而薄，并互相融合成片，像慢性湿疹者，称慢性肥厚性银屑病；皮损表面形成扁平疣者，称疣状银屑病。
皮损可发生于全身任何部位，但以头皮和四肢伸侧最多见，少数病人也可见于腋窝和腹股沟皱褶部，但在掌跖和黏膜处很少发生。皮损呈对称性分布。也有的病人皮损仅限于某个部位，因而其临床特征也可不同。(图7，8，9，10，11、12，13，14)。

 

 

约半数病人可出现指(趾)甲改变，常见甲板上有点状陷凹，不平，失去光泽。有时可出现横沟、纵嵴、浑浊、肥厚、表面粗糙的白甲。甲床改变为破裂出血，有红斑片状和角状突起。甲下改变有角化过度、黄绿色碎片及指甲剥离等。
病程漫长，可持续数十年，甚至可迁延终身，易复发。大部分病人春夏季症状轻，而于冬季症状加重或复发，称为冬季型银屑病。另有少数病人则相反，夏季加重，冬季减轻或消失，称为夏季型银屑病。病程一般分三期：①进行期：新皮损不断出现，旧皮损不断扩大，鳞屑厚积，炎症明显，周围有炎性红晕，瘙痒较著。在此期间，病人皮肤敏感性增强，如外伤、摩擦、注射和针刺正常皮肤后，常可在该处发生皮损，这种现象称为“同型反应”(Kohner 现象)。②静止期：病情稳定于静止阶段，基本上无新皮损出现，但旧皮损也不消退。③消退期：炎性浸润逐渐消退，鳞屑减少，皮疹缩小变平，周围出现浅色红晕，最后可残留色素减退白斑，而达到临床痊愈。但也可出现色素沉着。消退部位一般先从躯干和上肢开始，头部和下肢往往较顽固，常迁延不退。
(2)脓疱型、此型临床上少见，又可分为泛发性和掌跖脓疱型两个亚型。
①泛发性脓疱型起病急，可在数周内遍及全身，伴有高热、关节及肌肉疼痛、全身不适等症状，白细胞增多。在银屑病的基础上，可出现密集、粟粒大小的浅表无菌脓肿，表面覆盖有不典型鳞屑。皮疹以四肢屈侧及皱褶部多见，常因摩擦而出现糜烂、渗出、结痂和脓痂。口腔颊部黏膜亦可出现成簇的小脓疱。指(趾)甲可萎缩、碎裂或松解，有的甲板肥厚、浑浊，甲板下有堆积成层的鳞屑，甲床也可出现小脓疱。病情缓解后可出现寻常性皮损。病程可达数月或更久，容易复发。
②掌跖脓疱型皮损仅限于手足部，多发生于掌跖，损害为对称性红斑。红斑上有许多粟粒大小的脓疱，疱壁不易破裂，经一两周后可自行干涸，结褐色痂。痂脱落后可出现小片鳞屑，剥除鳞屑可出现小出血点。以后又可在鳞屑下出现成群的新脓疱，以致在同一红斑上出现脓疱和结痂。皮损疼痛和瘙痒。本型亦可伴有低热、头痛、食欲减退及全身不适等症状，指(趾)甲变形、浑浊、肥厚和出现不规则嵴状隆起。严重者的甲下可有脓液积聚。身体其他部位可同时见到银屑病皮损。
③红皮病型：是本病较少见的一种严重皮损，多见于成人，极少累及儿童。
本型可因用刺激性强的药物或长期大量使用糖皮质激素突然停药而引起，也可由寻常型或脓疱型皮损演变而来，临床表现为剥脱性皮炎。初起时原有皮损部位潮红，迅速扩大，以后则全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色，炎性浸润明显，表面有大量麸皮样鳞屑，并不断脱落。发生于手足者，常有整片的角质剥脱。指(趾)甲浑浊、肥厚、变形或者剥脱。口腔咽部黏膜均充血发红，并伴有畏寒、发热、头痛等全身症状。全身淋巴结可肿大。病情较顽固，常数月或数年不愈，即使治愈，也常复发。
3.其他表现银屑病性关节炎出现的其他表现包括 不同程度的发热，偶见浅表淋巴结肿大，有时可发生肌肉失用性消耗和特发性消耗，伸侧肌腱积液，胃肠道淀粉样变病，主动脉瓣关闭不全，肌病，舍格伦综合征和眼部炎症性改变。本
病还可与其他血清阴性的多关节炎相重叠。据报道，本病可与其他血清反应阴性的多关节炎疾病构成下列重叠综合征：①银屑病性关节炎-白塞病；②银屑病性关节炎-瑞特综合征；③银屑病性关节炎-克罗恩病；④银屑病性关节炎一溃疡性结肠炎。
并发症：本病可并发肌肉失用性消耗和特发性消耗，伸侧肌腱积液，胃肠道淀粉样变病，主动脉瓣关闭不全，肌病，舍格伦综合征和眼部炎症性改变。还可与其他血清阴性的多关节炎相重叠。据报道，本病可与其他血清反应阴性的多关节炎疾病构成下列重叠综合征：①银屑病性关节炎-白塞病；②银屑病性关节炎-瑞特综合征；③银屑病性关节炎-克罗恩病；④银屑病性关节炎-溃疡性结肠炎。也可引起致命的并发症，如严重感染、消化性溃疡及穿孔等。
实验室检查：
1.血常规及血沉在病情活动期，多有不同程度的白细胞增多。少数病程长、病情严重或重叠克罗恩病者，可有贫血和血沉增速。
2.尿常规重叠瑞特综合征者可见有不同程度的尿道炎改变，但尿培养无细菌生长。前列腺液镜检可见炎性细胞。
3.生化学检查 一般无改变，但与克罗恩病重叠者可有低钾、低钙和低蛋白血症。α2 和γ球蛋白升高。
4.免疫学检查 类风湿因子、LE 细胞及抗核抗体均阴性。IgM 在轻型病人降低，而在重症病人升高。2/3 的病人IgA 升高，1/3 的病人同时有IgA、IgM 升高。约2/3 的病人HLA-B27 为阳性。
其他辅助检查：X 线检查：本病最易累及远侧指(趾)间关节，以累及全部指(趾)间关节为多见，累及一两个关节者少见。在病变早期，关节周围软组织肿胀，关节腔积液，关节间隙略增宽；以后随着关节软骨的破坏，指(趾)的远侧端指(趾)间关节间隙狭窄，关节边缘有不规则破坏，但一般较轻微。晚期受累关节可发生半脱位或强直，远端指关节可出现屈曲畸形。远端指(趾)骨可呈丛状膨大，但软组织不增宽，无杵状指。远端指(趾)骨之基部由于附着的肌腱增厚而有不规则的骨质增生，并向两旁形成骨刺突起而呈喇叭口状膨大。有时在手足小关节的骨端，可出现边缘清晰轮廓不整的虫噬状或小的穿凿样骨质缺损。骨干边缘有明显骨质增生改变，新骨密度不均，边缘不整，呈毛絮状，与原来的骨干分界不清。有时指(趾)之短管状骨的骨端可因骨质吸收而变尖细，并与远端邻近骨形成如同戴上笔套的铅笔状，类似神经营养性改变。指(趾)骨可出现局限性骨质糜烂，但无普遍性骨质疏松症。有时在跟骨后上方可出现密度不均匀的骨质增生，与类风湿关节炎所见相似。腕关节受累时，除关节间隙变窄并有小囊状孤立的虫噬样缺损外，尚可出现毛絮状骨炎改变。有时在骶髂关节之髂骨侧下1/3 处可出现骨炎样改变。
影像学特点的基本X 线表现为关节周围软组织肿胀，关节间隙狭窄或增宽。关节边缘和中央部骨侵蚀及骨质增生。关节虫蚀状破坏最易累及远侧指间关节及趾间关节；手足部指趾关节周围软组织肿胀，呈“腊肠状”，关节破坏，关节间隙增宽及关节骨端明显破坏，都易见于指(趾)间关节，晚期远侧手、足的指(趾)间关节可出现骨性强直。X 线对本病诊断有重要价值。其主要征象有：
1.手和足的小关节的骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨基底骨性增生及末节指骨吸收。
2.远端指骨变尖和远端指骨的骨性增生两者兼有的变化，造成“带帽铅笔”样畸形。远端指间关节多处受累，末节指骨基部显杯状变形，中节指骨远端变尖细，可致指间关节半脱位，骨质无明显脱钙，末节指骨远端呈丛状增生或吸收而变尖细。
3.长骨骨干“绒毛状”骨膜炎。
4.银屑病HLA-B27 阳性者亦可出现骶髂关节受累，常为单侧，表现为关节面骨质破坏伴骨硬化，以髂骨侧明显，关节间隙可增宽亦可变窄。
5.伴有骨桥的不典型脊柱炎。
6.肌腱端增殖性新骨形成，尤其是骨盆和跟骨(图15，16，17)。

 

诊断：诊断根据典型的银屑病皮损及临床症状，特别是关节炎症状以及典型的X线表现，诊断并不困难。必须确定病人患有银屑病或银屑病指甲病，再具备关节损害，血清类风湿因子阴性，即可作出诊断。但必须注意询问病史和查体要仔细，尤其是隐藏部位的皮肤损害，如头皮发际内、肚脐、会阴和腹股沟等皮肤夹缝处病变易被忽视。要注意和其他皮肤病相鉴别。
鉴别诊断：在临床中应注意与下列疾病相鉴别：
1.瑞特综合征 二者的皮损、指甲改变颇为相似，但瑞特综合征有尿道炎和结膜炎，男性病人多有前列腺炎。在累及关节方面，虽然二者都表现为非对称性关节炎，但瑞特综合征多累及下肢负重大关节，而本病多累及远端或近端指间关
节。瑞特综合征起病前2 周左右常有腹泻或尿路感染史，银屑病性关节炎则多有皮肤银屑病史(表1)。

2.类风湿关节炎 二者不仅临床表现相似，而且可以并存，应注意鉴别。若血清类风湿因子阳性。且效价很高或有皮下结节，多为类风湿关节炎。若先有皮肤损害，以后每次关节症状发作均与皮肤损害的出现有关，即应考虑为银屑病性
关节炎。
3.痛风 银屑病活动期病人血尿酸常增高。其关节炎若表现为急性单关节或少关节滑膜炎，并有高尿酸血症时，易误诊为痛风。但痛风有典型的发作史，发作前病人常有过度疲劳、暴饮暴食、酗酒等诱因，并对秋水仙碱治疗有效。慢性
反复发作常有痛风石形成。
4.骨关节炎 不对称性远端指关节损害应与有Heberden 结节的骨关节炎相鉴别。骨关节炎的特征是骨质增生，无皮损，血沉正常，而银屑病性关节炎有指端溶骨性损害，伴有皮损，X 线呈典型“笔帽状”改变，血沉正常。
治疗：
1.西医药物治疗：
(1)非甾体类抗炎药有较快的消炎止痛作用，对大多数银屑病性关节炎有效，为首选药物。常用的有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、非普拉宗、双氯芬酸、阿西美辛及舒林酸等，可根据病人耐受能力、临床疗效及经济条件选择一种口服。
(2)细胞毒药物：由于本病在皮肤组织病理上有表皮细胞增殖过速，故可采用某些抑制DNA 合成的细胞毒药物来抑制细胞的有丝分裂，以达治疗目的。这类药物对本病虽有一定疗效，但会产生毒性反应，而且停药后容易复发。在用药期
间要经常检查肝、肾功能和白细胞，并严格选择适应证。
①甲氨蝶呤：为氨蝶呤的衍生物，对银屑病有较好疗效，但该药的中毒剂量和治疗剂量很接近，安全范围较窄，并可引起广泛性肝脏纤维化，故使用时要严格选择适应证。该药适用于红皮病型、脓疱型以及有广泛性皮损者，其禁忌证与氨蝶呤钠(白血宁)相同。在用药期间不能并用磺胺类、水杨酸类、四环素族、氨苯甲酸及苯妥英钠等药物。因甲氨蝶呤附着于血浆蛋白上，可被上述药物置换，干扰它在肾小管的排泄，从而增加其毒性。可以口服、肌内注射或静脉注射，每周用量20～25mg，或每天口服2.5mg，连服5 天，停药2 天，再服5 天，再停药7 天。Weinstein 根据表皮细胞动力学原理，提出每12 小时口服2.5～7.5mg，连服3 次，以后每周以同样方法给药。其理由是正常表皮细胞的周期为457 小时，而本病的表皮细胞周期仅为37.5 小时。该药主要作用于细胞周期中DNA 合成期，可阻止DNA 合成而抑制细胞的有丝分裂。一次服药后作用12～16 小时，连服3次，可于36～48 小时内使全部病变表皮均受到抑制。对关节病变组织细胞的作用原理也是这样。正常表皮细胞因细胞周期长，进入DNA 合成期少，故副作用亦少。
其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、羟基脲、巯嘌呤、环孢素A 等均有效，应根据各自的优缺点选择使用。
②维A 酸(维甲酸)本药对银屑病皮损和关节炎都有效，以全反式维A 酸疗效好，每次口服0.5Mg/kg。本药有致畸作用，妊娠及哺乳期妇女禁用，有肝肾功能不全者最好不用。
③乙亚胺其中常用的是乙双吗啉，虽然疗效好，但有诱发白血病的作用，故不应再使用。
(3)糖皮质激素：目前一般不主张服用此类药物，因其副作用大，且减量或停药后可发生反跳现象。一般仅用于其他药物无效的红皮病型和泛发性脓疱型银屑病性关节炎。临床多选用泼尼松口服，以每天不超过10mg 为宜。
2.非药物治疗
(1)光化学疗法：口服甲氧沙林(8-甲氧补骨脂素)，2 小时后照射长波紫外线，对银屑病皮损疗效较好，有报道关节炎的症状也能相应的减轻。
(2)物理疗法：短波电疗法、超声疗法、全身矿泉热水浸浴法、全身蒸气浴法。
(3)麻醉疗法：星状神经节阻滞、指关节滑膜注药疗法、骶髂关节滑膜注药疗法、膝关节滑膜注药疗法。
(4)其他治疗：心理治疗及外科关节成形术。
3.中医治疗
(1)辨证论治：
①风寒阻络：
主症：多见于儿童或初发病例。皮损红斑不显，鳞屑色白而厚，皮损多散见于头皮或四肢，冬季易加重或复发，夏季多减轻或消退，关节疼痛游走不定，遇风冷则加重，得热则舒，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
治法：祛风散寒，活血通络。
方药：黄芪桂枝五物汤合身痛逐瘀汤加减。
生黄芪20g，桂枝12g，秦艽15g，羌活15g，当归15g，桃仁10g，红花10g，乳香10g，乌梢蛇15g，川牛膝20g，地肤子12g，炙甘草6g。
②风热血燥：
主症：皮损遍及躯干四肢，且不断有新的皮损出现。皮损基底部皮色鲜红，鳞屑增厚，瘙痒，夏季加重，常有低热，关节红肿发热，疼痛较为固定，得热痛增，大便干结，小便黄赤，舌质红，舌苔黄，脉弦细而数。
治法：散风清热，凉血润燥。
方药：消风散合解毒养阴汤加减。
金银花20g，蒲公英20g，生地30g，丹皮20g，赤芍20g，丹参20g，蝉蜕10g，石斛15g，苦参12g，知母15g，生石膏30g，地肤子20g。
③湿热蕴结：
主症：皮损多发于掌关节屈侧和皮肤皱褶处，皮损发红，表皮湿烂或起脓疱，低热，关节红肿，灼热疼痛，下肢浮肿或有关节积液，阴雨天症状加重，神疲乏力，纳呆，下肢酸胀沉重，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，祛风活血。
方药：四妙散合身痛逐瘀汤加减。
苍术10g，黄柏12g，生薏仁20g，秦艽15g，羌活15g，白鲜皮20g，苦参12g，土茯苓30g，猪苓15g，桃仁10g，红花10g，乳香10g，川牛膝20g。
④热毒炽盛：
主症：全身皮肤鲜红或呈暗红色，或有表皮剥脱，或有密集小脓点，皮肤发热，体温增高或有高热，口渴喜冷饮，便干，尿黄赤，四肢大小关节疼痛剧烈，不敢屈伸，舌质红绛，舌苔少，脉象洪大而数。
治法：清热解毒，凉血活血。
方药：解毒清营汤加减。
金银花30g，连翘20g，蒲公英20g，板蓝根20g，生地20g，丹皮20g，知母15g，生石膏60g，石斛15g，赤芍20g，丹参20g，水牛角粉30g，玳瑁粉5g(冲
服)。
⑤肝肾亏虚：
主症：病程长年迁延不愈，皮损红斑色淡，大多融合成片，鳞屑不厚，关节疼痛、强直变形，腰酸肢软，头晕耳鸣，舌质暗红，舌苔白，脉象沉缓，两尺脉弱，男子多有遗精、阳痿，妇女月经量少色淡或经期错后。
治法：补益肝肾，祛风活血。
方药：大补元煎合身痛逐瘀汤加减。
生地20g，熟地20g，当归15g，杜仲12g，山茱萸12g，枸杞子15g，秦艽15g，桃仁10g，红花10g，制乳香10g，羌活12g，川芎12g。
(2)综合治疗：
①中成药：雷公藤多甙片、血府逐瘀丸、昆明山海棠片、阿维A 酯(银屑灵)冲剂、火把花根片、复方青黛丸。
②单验方：据赵炳南老师经验用楮桃叶或侧柏叶适量煮水泡浴，对皮损治疗
有卓效。
③针灸疗法：
体针：取穴足三里、风池、合谷、外关、尺泽、阳溪、大椎、肾俞、腰阳关、居髎、悬钟、阳陵泉、血海、三阴交、申脉、照海等，每次5～6 穴，采用平补平泻手法，留针20～30min。
三棱针：适用于本病热毒炽盛证。用三棱针挑刺耳垂或耳轮，放出少量血液，每天或隔天1 次。
④薰洗疗法：祛风活血洗药(山东中医学院附院处方：蛇床子、地肤子、苦参、黄柏、透骨草各15g，大黄、白鲜皮、乳香、没药、苏木、红花、大枫子各10g)水煎成500ml，薰洗四肢关节及皮损，1 次/d。
⑤外用药膏：据赵炳南的经验对银屑病血热证可外用黄连膏、清凉膏、香蜡膏；对血燥型可外用10%～20%京红粉软膏，2.5%～25%黑豆油软膏，5%～10%黑红软膏、豆青膏等。京红粉系汞制剂，大面积使用容易产生毒性反应，应由低浓度向高浓度过渡，最好先选小块皮损试用，如无不良反应再用于全身。
4.护理
(1)护理问题：心情忧虑、沮丧、恐惧；生活能力下降；皮肤损害，有感染的可能；多关节疼痛、活动不利；有关节畸形的可能。
(2)护理目标：消除患者不良情绪；提高生活能力；减轻皮肤损害，避免感染；恢复自主活动，保持肢体功能位。
(3)护理措施：
①病室的温度宜保持在20℃左右，空气流通，阳光充足。
②饮食予低脂普食，忌鱼腥、海发之品，忌酸辣刺激性食物；发热的患者，消耗严重，需进高蛋白、高热量、高维生素饮食。
③做好心理护理，保持其心情舒畅，使患者树立信心，积极配合治疗。
④密切观察皮疹的分布部位、颜色、大小、形状，鳞屑多少，皮损瘙痒程度，有无渗出、出血点，及时报告医师。
⑤保持床铺清洁，及时更换床单并清扫皮屑。治疗期间外涂油膏时，应穿洗净的旧布衣服，铺清洁的旧布床单，以免油污及化纤等对皮肤造成刺激，使病人感到不适。
⑥对红皮症银屑病患者应停用一切可疑致病的药物。此类病人机体抵抗力很低，易引起继发感染，因此病室应经常消毒，注意保暖，防止病人受凉感冒或引发呼吸道感染。
⑦加强口腔护理，防止黏膜感染真菌。
⑧应鼓励病人每天进行适当的关节活动锻炼。对于晨僵明显的病人应鼓励、辅助其活动锻炼。
⑨对于因关节间隙变窄或因肌腱挛缩而造成的关节运动障碍的患者，必须每天协助其进行被动性地活动锻炼，促使功能改善或恢复，避免畸形的发生。
⑩密切观察非甾体抗炎药、金制剂、青霉胺及免疫抑制剂使用中的毒副作用，一旦出现及时处理。
(4)出院指导：
①保持心情舒畅，生活规律，注意卫生，预防感染。②饮食忌辛辣、鱼腥海发之品。③坚持进行适当的功能锻炼，增强机体免疫力并预防肌萎缩和关节畸形的发生。④如复发及时就诊。
预后：本病病程漫长，可持续数十年，甚至可迁延终身，易复发。银屑病患者预后一般较好。少数病人关节受累广泛，皮损严重，致残率高。急性病关节炎本身很少引起死亡，然而糖皮质激素和细胞毒药物治疗，可引起致命的并发症，如严重感染、消化性溃疡及穿孔等。
预防：
1.致残分析
(1)本病多侵犯手、足的多个小关节及脊柱和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀，以致骨质溶解，表现为关节红肿、畸形、僵硬。
(2)可伴有肝、肾、心血管等脏器病变，影响患者的抗病能力，加重银屑病样损害。
(3)银屑病病情顽固，常复发，患者易产生悲观消极情绪，不利于本病的临床治愈。
2.个人预防
(1)一级预防：
①去除各种可能的诱发因素，如防治扁桃体炎或上呼吸道感染，避免外伤和精神创伤、刺激、过度紧张等精神因素，保持良好的饮食习惯，忌食辛、辣刺激食物。
②加强身体锻炼，提高机体免疫力。
③生活规律，保持舒畅的心情，注意卫生，预防皮肤感染。
④提高对银屑病的认识，本病无传染性，经积极治疗可以缓解。
(2)二级预防：
①早期诊断：银屑病关节炎的特征是既有关节炎又有银屑病，而且多数患者先有银屑病。特别是约有80%的病人有指(趾)甲变形和损害，如甲下角质增生、甲板增厚、浑浊、失去光泽、血甲、表面高低不平等；而这种情况在单纯银屑病
患者中仅有20%。对那些只有关节炎而无银屑病史者，应仔细检查头皮及肘关节等伸侧皮肤好发部位，是否有不易被发现的皮损存在，对本病早期诊断有意义。
②早期治疗：本病为慢性反复进行性、关节性疾病。病因不完全清楚。迄今为止，治疗方法不少，但仍无满意疗法。因此应采取综合疗法，中西医结合，发挥各自的长处，使病情得到早期有效控制。
A.内用药物：如甲氨蝶呤，维生素A、E、C、D 等，糖皮质激素，转移因子，胸腺肽注射液(胸腺素)，抗生素等。
B.外用药物：2%水杨酸软膏，5%煤焦油软膏等。
C.其他方法：①沐浴疗法；②紫外线疗法；③光化学疗法。
D.中医中药辨证论治。
(3)三级预防
①注意皮肤清洁卫生，防止银屑病复发感染。
②避免精神紧张，保持心情舒畅。
③避免感受风热、热毒及风寒的侵袭。

                摘自《中华风湿病学杂志》  

痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。

痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10%~20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。

　痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。

一、临床表现

95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。

1．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48h达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。

2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。

    3．慢性期：尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。

    4．肾脏病变：肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状。

    ⑴尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。

⑵尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于痛风患者尿液pH值较低，尿酸盐大多转化为尿酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石，X线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。

⑶急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。

二、诊断要点

诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。

1．症状：⑴ 突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一跖趾关节多见，常于24h左右达到高峰，数天至数周内自行缓解；⑵ 早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状；⑶ 饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因；⑷ 上述症状可反复发作，间歇期无明显症状；⑸ 皮下可出现痛风石结节；⑹ 随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限；⑺ 可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状。

2．体征：⑴ 急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛明显；⑵ 部分患者体温升高；⑶ 间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等；⑷ 耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈；⑸ 慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；⑹ 可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。

3．辅助检查

⑴ 血尿酸的测定：以尿酸酶法应用最广。男性为210~416umol/L（3.5~7.0mg/dl）；女性为150~357umol/L（2.5~6.0mg/dl），绝经期后接近男性。血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在，在37℃、pH7.4的生理条件下，尿酸盐溶解度约为6.4mg/dl，加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4mg/dl，血液中尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl，血尿酸≥416umol/L（7.0mg/dl）为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征。此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出。因此，高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。然而在血尿酸水平持续增高者中，仅有10%左右罹患痛风，大多为无症状性高尿酸血症；而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围，这些既说明痛风发病原因较为复杂，也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念。

　 ⑵尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5d后，留取24h尿，采用尿酸酶法检测，正常水平为1.2~2.4mmol（200~400mg）。大于3.6mmol（600mg），为尿酸生成过多型，仅占少数；多数小于3.6mmol（600mg）为尿酸排泄减少型；实际上不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。

　⑶滑液及痛风石检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”。

⑷X线检查：急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，常可见骨皮质翘样突出，严重者出现脱位、骨折。

⑸　超声检查：由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。

4．诊断方法

⑴ 急性痛风性关节炎：急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现，常为首发症状。目前多采用1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（见表1）或1985年Holmes标准（见表2）进行诊断。同时应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。

⑵ 间歇期痛风

此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症。

⑶ 慢性期痛风

慢性期痛风为病程迁延多年，持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果，痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。结合X线或结节活检查找尿酸盐结晶，不难诊断，此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。

⑷ 肾脏病变

　尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿，甚至肾功能不全。此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超检查则可发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病，其特点是血尿酸急骤升高。

三、治疗方案及原则

原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。治疗痛风的目的是：①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。

1．一般治疗

⑴饮食控制：应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。

⑵避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。

⑶防治伴发疾病：需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。

2．急性痛风性关节炎的治疗：卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。

⑴秋水仙碱（colchicine）：可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效。应及早使用，大部分患者于用药后24h内疼痛可明显缓解，口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至下列出现3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24h总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，将秋水仙碱1~2 mg溶于0.9 %氯化钠溶液20ml中，缓慢注射（＞5min）。静脉给药起效迅速无胃肠道反应，单一剂量不超过2mg，24h总量4mg。需要指出的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肝肾功能不全者慎用。

  　⑵非甾类抗炎药（NSAIDs）：通常开始使用足量，症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。活动性消化道溃疡者禁用（参考类风湿关节炎用药）。

　⑶糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾类抗炎药无效或不能耐受者。ACTH 25μ静脉点滴或40~80μ肌肉注射，必要时可重复；或口服泼尼松每日20~30mg，3~4d后逐渐减量停服。

　3．间歇期和慢性期的治疗：旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为两类，一类是促尿酸排泄药，另一类是抑制尿酸生成药，二者均有肯定的疗效。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用，使血尿酸维持在327umol/L（5.5mg/dl）以下。此外为防止急性发作，也可在开始使用降尿酸药物的同时，预防性服用秋水仙碱0.5mg，每日1~2次，或使用非甾类抗炎药。单用一类药物效果不好、血尿酸>535umol/L（9.0mg/dl）、痛风石大量形成者可两类降尿酸药物合用。

　   ⑴促尿酸排泄药：抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，因此，适用于肾功能正常或轻度异常（内生肌酐清除率<30ml/min时无效）、无尿路结石及尿酸盐肾病患者可选用下列排尿酸药，但用药期间服用碱性药物，如碳酸氢钠1~2g，每日3次；或碱性合剂10ml，每日3次，使尿pH保持在6.5左右，并嘱大量饮水，增加尿量。如尿液过碱，可形成钙质结石。①丙磺舒（probenecid）：0.25g，每日2次，渐增至0.5g，每日3次。一日最大剂量2g。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁用。②苯磺唑酮（sulfinpyrazone）：50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次，一日最大剂量600mg。主要副作用：胃肠道反应，皮疹、骨髓抑制等，偶见肾毒性反应。本药有轻度水钠潴留作用，对慢性心功能不全者慎用。③苯溴马隆（benzbromarone）：是一新型促尿酸排泄药。50mg，每日1次，渐增至100mg，每日1次。主要副作用：胃肠道反应如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。

⑵抑制尿酸生成药：抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。目前这类药物只有别嘌醇一种。别嘌醇（allopurinol）：100mg，每日1次，渐增至100~200mg，每日3次。300mg以内也可每日1次，超过300mg分次口服。一日最大剂量800mg。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等，偶有严重的毒性反应。对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝肾功能、血尿常规等。

     4．肾脏病变的治疗：除积极控制血尿酸水平外，碱化尿液，多饮多尿，十分重要。对于痛风性肾病，在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等，可选择螺内酯（安体舒通）等。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺（acetazolamide）兼有利尿和碱化尿液作用，亦可选用。降压可用血管紧张素转化酶抑制剂，避免使用减少肾脏血流量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂；其他治疗同各种原因引起的慢性肾损害。对于尿酸性尿路结石，大部分可溶解、自行排出，体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。对于急性尿酸性肾病，除使用别嘌醇积极降低血尿酸外，应按急性肾功能衰竭进行处理。对于慢性肾功能不全可行透析治疗，必要时可作肾移植。

     5．无症状高尿酸血症的治疗：对于血尿酸水平在535μmol/L（9.0mg/dl）以下，无痛风家族史者一般无需用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。反之应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等，应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。

四、预后

如能及早诊断，遵循医嘱，大多数患者如同正常人一样饮食起居、工作生活。慢性期患者经过治疗，痛风石可能缩小或溶解，关节功能可以改善，肾功能障碍也可以改善。30岁以前出现初发症状的患者，预示病情严重。发生尿酸性或混合性尿路结石者可并发尿路梗阻和感染。尿酸盐肾病主要表现为肾小管间质病变，也可影响肾功能。伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，如未经治疗可进一步导致尿酸盐排泄障碍，这不仅能加速关节内的病理进程，同时也使肾功能进一步恶化而危及生命。    

 

表1  1977年ACR急性痛风关节炎分类标准

1．关节液中有特异性尿酸盐结晶，或                2．用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或                3．具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项                    ⑴急性关节炎发作>1次                    ⑵炎症反应在1d内达高峰                    ⑶单关节炎发作                    ⑷可见关节发红                    ⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀                    ⑹单侧第一跖趾关节受累                    ⑺单侧跗骨关节受累                    ⑻可疑痛风石                    ⑼高尿酸血症                    ⑽不对称关节内肿胀（X线证实）                    ⑾无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）                    ⑿关节炎发作时关节液微生物培养阴性

                  　　

                  　　表2  1985年Holmes标准

具备下列1条者               1．滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象               2．关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶               3．有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者

 

  痛风又称“帝王病”，“富贵病”“酒肉病”等。随着人们生活水平的提高，痛风关节炎的发病率日趋增高。我来北医三院风湿免疫病科工作后发现，来门诊就诊的痛风患者比在301医院时还要多，这可能与北医三院地处八大学院及高科技园区有关，周边居住的人们生活水平普遍比较高，发病率肯定就相应增高。痛风关节炎患者平时的注意事项如下： 

(1)发作期及时消炎止痛：立即用非甾类抗炎药如扶他林、莫比可、氨糖美辛或乐松等，选其中一种药短期治疗，关节症状消失后可停药。开始发作的前1-2天药物剂量可适当加大，口服同时可外用，注意局部不应热敷，而应冷敷，需抬高肢体休息。秋水仙碱虽有较好的止痛效果，但因副作用多，已被淘汰，不应作为首选。发作期不要新加用降低血尿酸的药物如立加利仙或别嘌呤醇等，以免血尿酸水平剧烈波动反而引起急性期时间延长。

(2)多饮水和口服碳酸氢钠：每日超过2000毫升，并适量服用碱性药如碳酸氢钠，以碱化尿液，促进尿酸排泄。服用该药期间注意监测尿液的PH值，最好数值在6.5-6.8。

(3)严格低嘌呤饮食和戒酒：低嘌呤饮食多为素食、蛋类、牛奶及胶质类食物等（饮食注意详见我博客上文章）。注意减少高嘌呤饮食如各种动物内脏、海鲜、肉汤、鱼汤及牛肉等，尤其是发作期如此。饮酒常可诱发或加重痛风性关节炎。

（4）禁止熬夜：熬夜使得人体成酸性环境，不利于尿酸排泄，相反会诱发痛风关节炎。

（5）定期监测血尿酸水平和尿液的PH值，定期就诊。长期服药者还应常查血象和肝肾功能，以观察药物不良反应。

 （6）积极防治相关疾病：许多相关疾病常与痛风合并存在，如肥胖，糖尿病，高血脂和高血压等，需积极进行治疗。肥胖者注意缓慢减轻体重。使用某些药物时需仔细看使用说明书，很多药物均可能导致血尿酸增高，而诱发痛风，如北京降压零号、速尿等。此时需要换用其它药物。

 

最近，科里收了一例痛风多年的患者，由于长期得不到的适当的治疗，近半年关节红肿痛基本未间断过，患者十分痛苦，甚至有轻生的念头，为此，我查阅了一些文献，讲一讲有关本症的治疗。

难治性慢性痛风是因急性痛风性关节炎反复发作数年后进展而来，特征是多发性、破坏性并转为慢性关节炎,伴痛风石和(或)尿酸性肾结石及高尿酸血症，病情往往严重,治疗难度大且预后不佳，不少患者对现有药物治疗无反应或不耐受。

首先患者应遵循低嘌呤饮食、忌酒(尤其是啤酒)、改变不健康生活方式及多饮水，注意多休息。另外，降低血尿酸是治疗的关键环节，目前已使用的有2类降尿酸药：即促进尿酸排泄和减少尿酸生成的药，前者包括丙磺舒、苯磺唑酮和苯溴马龙等，是通过减少尿酸再吸收增加尿酸排泄，主要适用于60岁以下、肾功能正常、24 h尿尿酸<700 mg及无肾结石者，90%以上耐受性好。后者主要为别嘌醇，是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，适于普通饮食下24 h尿尿酸>800mg、有痛风石、尿酸性肾结石、肾功能不全(肌酐清除率<50 ml/min)、不能耐受促尿酸排泄药及血尿酸>12 mg/dl或24 h尿尿酸>1100 mg的患者，总不良反应发生率较高。

我们在临床上发现，有相当一部分的患者对以上药物无效或过敏，那么，最近国外已生产了几种新药，不久的将来可能进口。（1）新型黄嘌呤氧化酶抑制剂－Febuxostat(FT)，其作用强于别嘌醇，主要通过肝代谢,不依赖肾排出，对轻中度肾功能不全者安全有效，剂量80-120 mg/d，不良反应有肝功能异常,无严重事件报道。（2）尿酸酶制剂：痛风可能与功能性尿酸酶缺乏有关，该酶能将尿酸氧化为更可溶且易于排泄的尿囊素，包括生物合成的重组A黄曲尿酸酶(拉布立酶)和聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)，前者为生物合成制剂，0.20 mg/kg/月静注，主要有发热、贫血及过敏等不良反应；后者可明显而持续降低血尿酸，也有有发热、贫血及过敏等不良反应。

对于同时有高血压和高血脂的患者，选择药物可使用兼有降血压（或降血脂）和降尿酸的药物，如降压药氯沙坦和氨氯地平兼有降尿酸作用，常与其他降尿酸药联用。降脂药非诺贝特200mg/d在使胆固醇和甘油三酯降低同时,也使血尿酸降低,但停药3周后血尿酸水平可反跳。

 在使用以上降低尿酸的时候，应避免剂量不足、目标不明及疗程不够等问题，应使血尿酸长期保持在4~6 mg/dl，以防尿酸盐结晶形成及增加结晶分解。另外，在降尿酸治疗初期,为防止激发关节炎急性发作，应联用非甾类抗炎药或秋水仙碱治疗4~6周,近期有人主张延至6个月。

   最近，不少患者提到，不管是促尿酸排泄药“立加利仙”，还是抑制尿酸合成药“别嘌醇”，其使用说明书上均标明“急性发作期，不能使用这类药物”，这是为什么呢？所有患者均如此吗？现回答如下：

   的确，痛风关节炎急性发作期是不应使用降尿酸药的，因为血尿酸的迅速波动(增高或降低)往往是关节炎急性发作并维持这种状态的主要原因。如果使用降尿酸药，尿酸的突然降低，使关节内微小痛风石的表面溶解，释放不溶性针状结晶，结晶被白细胞吞噬后，释放趋化因子C3a和白三烯B4等吸引更多的白细胞，还脱颗粒释放溶酶体酶，诱发关节损伤。尿酸钠盐结晶还刺激巨噬细胞和成纤维细胞产生前列腺素，成纤维细胞还产生胶原酶，使关节炎症和破坏加重。所以我们临床上经常看到，有些痛风关节炎发作期持续时间很长，有些长达20天，仔细询问病史才发现，患者在急性发作期把降尿酸药作为了主要治疗药物。

降尿酸药一般应在关节炎发作控制后3-5天使用，从小剂量开始，7-10天后根据血尿酸水平渐加量，以免诱发急性关节炎发作。值得注意的几个方面：（1）在使用促尿酸排泄药如立加利仙前，应碱化尿液并多饮水，以免尿酸盐在肾间质和尿道沉积。（2）血尿酸维持的理想目标值是297-357 μmol/L（5-6mg/dl），<6mg/dl可预防急性发作，< 5md/dl（12-24个月）可防治痛风石。（3）需长期治疗，很多患者满足于关节炎的暂时缓解，误认为疾病“治愈”了，其实不然，如果停止治疗，则痛风复发的时间约6个月，痛风石复发的时间约3年。

痛风关节炎急性发作期是不使用降尿酸药是一般规律，但有些特殊情况应区别对待：（1）患者曾因关节炎发作过后，已加用了降尿酸药，且处于稳定剂量下，如果再次出现关节炎发作，则此时降尿酸药不要改动或停用，仍维持原剂量，避免血尿酸波动。（2）对慢性痛风石性痛风患者，其关节炎发作几乎无间隙期，如等到不发作时再加降尿酸药显然不合适，此时应同时使用非甾类抗炎药和降尿酸药，其中非甾类抗炎药使用的时间比较长，有人建议使用半年左右。

将近50％的痛风患者同时伴高血压病。伴高血压的痛风患者在降压药选择上应格外小心，很多降压药会影响尿酸生成和排泄，导致血尿酸水平增高，甚至诱发或加重高尿酸血症和痛风关节炎，下面就讲述不同种类的降压药对痛风血尿酸的影响，以引起患者的重视。

1.利尿剂：利尿剂多通过增加尿量排泄，降低血容量而起降压作用。其中速效类呋噻米（速尿）和依他尼酸（利尿酸），中效噻嗪类的双氢克尿噻（双氯噻嗪）和双氯克尿噻，及低效类的氨苯喋啶等及复方制剂（如寿比山，北京降压零等）都有升高血尿酸、增加肾脏尿酸盐沉积等不良作用，所以痛风伴高血压患者，尽量不用、严禁久用这些利尿药。
    2. 钙拮抗剂：钙拮抗药种类多，不同的钙拮抗剂对血尿酸的影响也不一样，这与它们对胰岛素及肾上腺皮质激素等的影响不同，因而对肾排尿酸的阻碍作用也不同有关。其中硝苯地平（心痛定）、尼卡地平（硝苯苄啶）等长期服用可使血尿酸升高明显；尼群地平（硝苯乙吡啶）、尼索地平（硝苯异丙啶）等对血尿酸影响稍小；氨氯地平（络活喜）、左氨氯地平（施慧达）等对血尿酸几乎无影响。痛风伴高血压和心绞痛者，优先选用后两药。
    3. β受体阻滞剂：这类药中有些阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显，如普萘洛尔（心得安）、纳多洛尔（心得乐）等；有些药影响尿酸作用极小，如美托洛尔（倍他乐克）、倍他洛尔（倍他心安）等，一般不会使血尿酸升高。
    4. 血管紧张素转换酶抑制剂：多数学者认为，这类药有扩张外周和内脏血管，降低外周及内脏血管阻力的作用，有明显的增加肾血流量，促进尿酸排泄作用，是治疗高血压伴痛风或高尿酸血症的良药，如同时合并充血性心衰者，此类药是最佳选择。但也有人提出了质疑，他们认为此类药仅扩张肾动脉的一部分，用药后肾总血流量反而减少，使尿酸排出减少，会诱发或加重痛风。

5. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：这类药物不但具有良好的降压、防治心肌增厚、改善心衰的作用，还有增加肾脏血流量，加速尿液、尿酸和尿钠的排出量的作用。降压作用平稳持久，对血糖、血脂无明显影响，对心、肾、脑等器官均有保护作用，因此对于高血压伴痛风或兼有心衰者，疗效尤佳。代表药有氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等。

 

1．痛风的饮食指南：以前推荐低嘌呤和低蛋白饮食。但近期研究发现，痛风与蛋白质总摄入量无明显相关性，且蛋白质可减少血尿酸，降低痛风危险。目前推荐正确的饮食是限制碳水化合物及增加饮食中蛋白质和不饱和脂肪酸来减轻体重，降低尿酸。牛奶尤其是低脂牛奶可降低血尿酸，这可能与牛奶中酪蛋白和乳清蛋白增加尿酸排泄有关。因此，低脂牛奶对痛风患者有保护作用。
   2. 饮酒与痛风的相关性：啤酒与痛风相关性最强，每日饮啤酒2杯以上，患痛风的危险性增高达2.51，即使无醇啤酒也如此，这可能因啤酒由麦芽制成，鸟嘌呤核苷更易被吸收。有研究显示，葡萄酒与高尿酸无明显相关性，不增加痛风危险性。每日饮葡萄酒可使尿酸保持低水平，机制不清楚，可能与葡萄酒中的抗氧化剂有关，或是因饮葡萄酒者更重视健康饮食，从而降低了酒精的毒性。