【疑难病例讨论0034】腹胀、多浆膜腔积液、多种自身抗体阳性

下面是刘湘源教授曾在海军总医院会诊的一例患者，值得同行一起讨论：

患者男性，55岁，因“腹胀1个月余”于2008年7月8日入院。患者于2008年6月初无诱因出现腹胀，晨起轻，午后重，无发热、尿少和腹痛等，就诊于酒泉中医医院，给予中药治疗（不详）疗效差。6月16日起感乏力，偶伴头晕和盗汗，胸片示“右下肺片状影，考虑膨胀不全”；腹部超声和CT示“腹水、轻度脂肪肝，右侧胸腔少量积液”，行腹腔穿刺抽液，提示血性渗出液，为进一步治疗入院。发病以来食欲和睡眠好，但近半个月来体重下降3kg。否认关节疼痛、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象、蝶形红斑、口眼干燥及腰痛等。既往有高血压病史多年，血压最高150/110mmHg，口服“卡托普利和复方利血平”控制良好。12年前诊断“银屑病”，于2007年基本治愈。吸烟史34年，20支/天。查体：全身浅表淋巴结未触及，右下肺叩诊实音，呼吸音低，心脏查体无异常。腹稍膨隆，脐周和下腹轻压痛，无反跳痛，莫菲征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢未见水肿。

外院近期检查：结核抗体弱阳性，PPD试验阴性，肿瘤相关物质82U/ml（轻度高）。消化道电子内窥镜检查：萎缩性胃炎，十二指肠球炎；心电图正常；(2008-6-22外院)：腹水，轻度脂肪肝，右侧胸腔少量积液；肿瘤相关物质；腹水常规：红色，比重1.02，粘蛋白阳性，红细胞2180×10⁶/L，白细胞260×10⁶/L，中性粒细胞百分比55％；生化：葡萄糖7.3mmol/L，总蛋白57.1g/L，球蛋白21.7g/L，乳酸脱氢酶290.0U/L，乳酸5.8mmol/L，腺苷脱氨酶45U/L。

入院后检查：血常规：白细胞9.6×10⁹/L，中性68.9％，单核1.0×10⁹/L，血红蛋白163g/L，红细胞压积0.526；血生化：甘油三脂2.5mmol/L,余无异常；PPD试验阴性，结核三项阴性，血沉5mm/h，肿瘤标记物均阴性，类风湿因子阴性；两次查ANA、抗SSA/SSB、抗Sm阳性，C反应蛋白21.4mg/L，乙肝六项、免疫三项、抗ds-DNA、rRNP、RNP抗体、凝血三项、免疫球蛋白、补体C3、C4、尿常规、便常规、抗链O、便潜血未见异常；心电图：窦性心律，电轴重度左偏。腹部超声：胰头周围低回声结节，考虑为小淋巴结，前列腺肥大，肝胆脾双肾和膀胱未见异常；肺CT：右肺中等量积液，并可见叶间积液，无占位及炎症灶。胸穿：胸水橘红色，蛋白定性阳性，白细胞970×10⁶/L，红细胞24000×10⁶/L，淋巴细胞85％，中性粒细胞15％；总蛋白50g/L，白蛋白28g/L，乳酸脱氢酶90U/L，癌胚抗原1.5ng/ml，未查到抗酸杆菌。腹穿：腹水棕黄色，蛋白阳性，白细胞2000×10⁶/L，红细胞15000×10⁶/L，中性12％，淋巴88％；乳酸脱氢酶150U/L，总蛋白55.9g/L，白蛋白31g/L，未查到抗酸杆菌，癌胚抗原1.2ng/ml。心脏彩超示左室舒张功能减低；腮腺ECT示双侧腮腺社区及排泌功能正常。

讨论：诊断和鉴别诊断