病人老张

病人老张

        老张出院快半年了，可是我还时常能想起他。

        今年60岁的老张是个南方人，1米65的个头，不胖也不瘦，两颊带着纵纹，加上粗大的双手，和那虽有些赘肉但仍可见板板筋肉的双臂，显得精明干练。只是眼神里时而显得自负时而又闪过一股自卑，让人难以琢磨，加上他那零碎、杂乱，快速而又短促的言语，一见面，已经给我一股压力和烦躁的感觉。

        追根寻底，老张家还没有一个得糖尿病的先人，可到了他这一代，不幸落到了他的身上。门诊查空腹血糖16～20mmol/L，餐后血糖就更高了，尿酮体2+～3+，但他却毅然拒绝住院。门诊医生很无奈，苦口婆心都用完了，没办法，让他自费买了一支“来得时”（一种长效胰岛素），用了两天，血糖降得不够，尿酮体还是3+。老张终于决定住院了。

        老张住院时，还有不少“来得时”没用完，一支药近250元呢，而且效果好，不容易出现低血糖，别浪费，继续用吧。征得老张同意后，给他加量用“来得时”，尿酮体很快消失了。想着方便病人，选择拜唐苹和唐力（两种降低餐后血糖的口服药），但是老张餐后血糖仍很高，没办法，只好将两种口服药停用，三餐前加用短效胰岛素。血糖控制十分理想，空腹血糖5～6mmol/L，餐后2小时血糖6～7mmol/L。告知老张，目前所用方案仅次于胰岛素泵，是一种常用于强化治疗的上等方案，如果同意目前方案治疗，可以出院了。但是，老张拒绝目前方案治疗，要求改用一天注射2次，医疗保险能报销的胰岛素。于是从头再来，给他应用优泌林预混胰岛素，折算剂量，还减少了总量以防止严重低血糖，嘱咐他预备糖块随身携带。中午老张的血糖3.1mmol/L，还是偏低了，伴随心慌和出汗，吃了块糖后缓了过来。

        下午一上班，老张就大发雷霆：“血糖到底是要往下调还是往上调？！治疗毫无章法，乱七八糟”，“中午没有医生，医生干什么去了？！”，“我要是出事了，你负得起责任吗？！”，“我花钱看病，却看成这样算怎么回事？！这个钱我不能付，我要到你们院长那告你去”……于是只好耐心给他解释，用胰岛素治疗，调整过程确实容易出现低血糖反应，我们并不希望病人出现低血糖，而且用药上已经减少了用量，同时告知可能出现低血糖和预防严重低血糖的措施，医生还是希望在不出现低血糖的前提下尽可能把血糖控制理想，但是实际操作过程中，低血糖往往难以避免，住院后治疗，血糖已有明显下降，尿酮体消失，治疗效果还是不错的，成绩还是有的。

        但是老张不能理解，甚至更加生气：“我花钱来治病，你们给治病，病情见好一点，那不是应当应分的吗？！”我顿时无语……随后，我努力用缓和的语气继续给他解释，低血糖本身确实存在危险，我们从心底里绝不希望病人出现低血糖，但是确实很难做到一次低血糖都不出现；病房里用胰岛素治疗的病人很多，出现低血糖反应也是常见的，别家医院治疗的现状基本上是一样的，不信你可以去看一看，打听打听。谁知老张非但没有理解，反而怒火中烧，以为我要他出院到别的医院去看，扬言自己是写材料的高手，一定要告我一状：“让你吃不了兜着走”，而且又赶紧自言自语般说“我血压又得高了，我要自我保护，我不能生气”。我只好先闪一边，向领导汇报情况。科室副主任出马调解，结果被气得面色铁青回来了。

        第二天，老张却表示要积极治疗，还说“先饶了你这一回”。为了减少低血糖机会，只好将胰岛素减少用量，但血糖太高了也不行，胰岛素一点点加量，偶尔血糖降到4.5mmol/L左右时，老张并无感觉，但是一旦告诉他这个血糖的结果，他马上紧张、手抖、心慌，赶紧找东西吃。接下来几天，老张态度明显转变，说原来别人的情况和他差不多，相比之下，他还比别人强多了，于是开始自责，为自己以前说的话表示歉意。老张原来是位科研人员，还曾经得过奖项。他表示自己要为糖尿病患者做贡献，天天要求监测七次血糖，详细记录，仔细抄写自己胰岛素释放结果，表示一定要攻关！要演算出一个公式来，以后所有糖尿病病人只要查一下血糖和胰岛素水平，就可以计算出用多少单位胰岛素最合适。我们已经怕了他了，没人想再惹他，由他做去吧。谁都怕他攒足了精神大吵大闹。等血糖调整得还可以了，终于让他出院了。

        2月后，在门诊再次遇见老张，告诉我他还在攻关。我告诉他，体重低的病人血胰岛素水平往往不高，多数这样的病人用胰岛素的量也相对较小，而肥胖的病人血胰岛素往往偏高，相反，用胰岛素的量却往往很大，这个公式是难以用简单方法得到的，还是算了吧。但老张就是不信。