华西肾脏网站介绍

 

华西肾脏网站是由四川大学华西医院肾脏科主办的大型专业性学术网站，目前已全面开放，网址：www.hxkidney.com。网站致力于联系各级肾脏专科医师，充分发挥集体智慧，深入进行学术交流，实现信息资源共享、建立双向转诊制度、提高本区域医师的临床、科研及教学水平。通过不断努力，力求将该网站建设成为肾脏专科医师的大型、专业、精品网站

 

本网站的主要内容和可实现的功能包括：

1、    本地区各级医院肾科和专家的介绍；

2、    肾病国际国内最新进展及会议信息；

3、    医学领域最新进展。

4、    医师交流平台（肾科各亚专业共20多个版块），在此可进行深入学术交流及资源共享及交换，是本网站的核心部分；

5、    医患交流平台（可供患者登录交流）；

6、    继续教育课程及讲义下载；

7、    中英文全文文献检索；

8、    论文及标书撰写指导；

9、    疑难病案及病理讨论等。

 

网站使用方法：

1、  登录www.hxkidney.com，点击“医生交流”。

2、  点击“注册”，注册页中网名（用于登录）可以任意取，但是在后面真实姓名和工作单位处，建议填写真实姓名和单位，以便经我们认证后获得更大的权限和服务（如特殊资源下载，文献检索，论文及标书撰写指导等）。

3、  注册后以注册网名登录，就可以自由发言和上传、下载资料了。

4、  新闻、会议信息、专科专家介绍等我们放在www.hxkidney.com主页，其他讨论资源在“医生交流”论坛中。

高血压与肾脏疾病

        高血压是引发肾脏病的一个重要原因，可导致高血压肾病，并最终进入尿毒症。另一方面，各种原发性肾脏疾病又可引起高血压被称为肾性高血压，临床上常出现水肿、血尿、蛋白尿及肾功能损害等异常。肾性高血压在继发性高血压中发病率最高，尤其在年轻人。令人遗憾的是，大部分患者在发现高血压的时候，都没有能及时发现肾脏病，从而失去了早期治疗的最佳时机。此外糖尿病肾病合并高血压可达60%到70%，因此，高血压不但是肾脏疾病的常见原因，也是重要的并发症和诱发加重因素，高效平稳的降低血压致正常水平是保护肾脏，延缓肾功能恶化的重要措施，应该引起广大医务工作者和患者的高度重视。

        附件为关于高血压与肾脏疾病的课件，希望能有所帮助。

        肾脏病日科普.ppt(1.55 MB)

警惕！高血压让你的肾功能悄悄衰竭

  

      高血压和糖尿病与肾病息息相关

        目前，慢性肾脏疾病(CKD)的发病逐年升高，根据美国全国健康和营养检查调查(NHANES )结果显示，2006年美国慢性肾脏病的患病率是11.3%，而2009年刚刚公布的NHANES数据显示CKD1-4期患者已占全美人口13.1%。仅仅三年时间，就上涨了近2%，上升率非常惊人，重视此病已成为专家及社会关注的焦点。我国在肾脏病临床流行病研究领域起步比较晚，据不完全统计，北京、上海、广州三地的部分人群抽样调查显示，我国肾脏病的患病率在10%—11%之间，浙江部分富裕农村最高，可达14%。

        慢性肾脏疾病是一种持续进行性的疾病。一旦进入慢性肾功能损害，病情往往不可逆的持续发展，直至尿毒症，也就是说，一旦患上该病，除了非常早期发现并严格综合治疗的患者有极少部分逆转之外，绝大部分患者就不可能完全好转，对他们的治疗只能是延缓肾脏的损害程度，减慢进入尿毒症的步伐。但是由于肾脏疾病常隐匿起病，真正因为尿毒症到医院接受治疗的不到患病人群的1%，其余90%的人不知道自己的病情。尿毒症患者不但自己痛苦，对社会和家人来说，也是一个沉重的负担。因此，我们应该重视早期肾脏疾病。

        可能，大家有个疑问，什么样的人比较容易患肾脏疾病呢？这个问题，在欧美国家和亚洲国家，组成人群不完全相同。在美国，糖尿病在慢性肾功能不全尿毒症透析病人中所占比例是最大的，大概有45%—50%，其次是高血压，大概占27%，然后才是多囊肾，慢性肾炎等疾病。而在在中国，发病率最高的是肾炎，大概占40%，其次是高血压，然后是糖尿病。但随着生活水平的不断提高，高血压，糖尿病所占的比例越来越大，必将步入发达国家行业。最近几年的初步调查已有明显趋势。

        由此可见，一方面，高血压是引发肾脏病的一个重要原因，可导致高血压肾病，并最终进入尿毒症。另一方面，各种原发性肾脏疾病又可引起高血压被称为肾性高血压，临床上常出现水肿、血尿、蛋白尿及肾功能损害等异常。肾性高血压在继发性高血压中发病率最高，尤其在年轻人。令人遗憾的是，大部分患者在发现高血压的时候，都没有能及时发现肾脏病，从而失去了早期治疗的最佳时机。此外糖尿病肾病合并高血压可达60%到70%，因此，高血压不但是肾脏疾病的常见原因，也是重要的并发症和诱发加重因素，高效平稳的降低血压致正常水平是保护肾脏，延缓肾功能恶化的重要措施，应该引起广大医务工作者和患者的高度重视。  

        未来中国慢性疾病的星宿——肾病

        目前，在医学界流行着这样一种说法：21世纪后，由于肥胖，糖尿病和高血压的快速增长，亚洲国家中的中国和印度将会对世界肾脏病做出“巨大的贡献”。中国作为全球人口最多的国家，随着经济的发展和社会的进步，糖尿病、高血压在中国的发病率越来越高，最近数据表明，中国的高血压患者在2002年就已超过1.6亿，而糖尿病患者2008年初步估算有4000万之众，这两类疾病中的30%到50%经过10年到30年会发展到慢性肾脏疾病。也就是说，预计最晚10—30年后由糖尿病，高血压引起的肾脏疾病在中国也将占主导地位。但是，现在我们对肾脏疾病的重视程度还远远不够，很多单位在体检的时候不查小便常规，很多高血压和糖尿病的初诊患者也没有常规筛查小便常规或肾病指数，导致很多早期的肾脏疾病没有被发觉。当发觉的时候很多已经进入尿毒症阶段，可见肾病的发展趋势已经不仅仅是少而窄，它也像高血压、糖尿病一样成为了一种慢性“杀手”，悄悄潜入进我们的身体，成为未来慢性疾病的潜在危机。

        专家建议有肾脏疾病的患者，首先要戒烟，加强运动；在饮食上应该注意，食用清淡、少盐的食物。不吃嘌呤含量高的食物，如动物内脏等；在工作上应该注意劳逸结合。最重要的是要严格控制血压，在单纯高血压不伴靶器官损害时，把血压控制在140/90mm汞柱以下，若有靶器官损害，如蛋白尿等，应把血压严格控制在130/80mm汞柱，如病人能够耐受，甚至可以到120/75mm 以下。

        呼吁：全民健身控制血压防治肾病

        现在，糖尿病、高血压引起的肾病，发病率很高，知晓就医控制率却很低。针对这个情况，付主任说：目前，慢性肾脏病对我国的卫生事业已经是一个严峻的挑战，政府应该高度重视这个问题，应该对中国肾脏病的现状有一个很清楚的认识，加大投入，加强宣传。

        其次，非肾脏病专科的医生也应该高度重视，应该重视小便的检查，及早发现问题，及早转到专科医生处治疗。对社区医生进行必要的培训，要有重视肾脏病的意识。慢性肾脏病的救治策略应该前移至成本低，效果好的早期诊断和干预，以及高危人群的筛查方面，这已经不只是肾脏病专科医生，而且是内分泌和心血管医生应该共同关注的问题，同时要充分调动社区医生的积极性和关注程度。

        第三、加强对普通老百姓的宣传教育：饮食要有节制，要有规律，尽量少吃高热量，高脂肪的食品，多运动。

        面对慢性肾脏病从2006年的11.3%发展到2009年的13.1%这样一个严峻的现实，希望大家行动起来，加强全民健身，提高身体素质，控制疾病的发生。  

        http://health.newssc.org/system/2009/03/12/011669860.shtml

西南地区第七届肾脏病学术会议正式通知

四川、重庆、云南、贵州、广西省市有关医疗卫生单位：
        由中华医学会学术会务部、四川省医学会学术部、成都市医学会肾脏病专委会共同主办， 《中国实用内科杂志》协办，四川大学华西医院承办的“西南地区第七届肾脏病学术会议”，定于2008 年8月28～31日在四川省成都市召开。会议将邀请陈香美院士等国内外知名肾脏病学专家进行相关专题学术讲座，同时举办成都市医学会肾脏病分会2008年度学术年会。本次会议参会代表可以获得国家一类继续教育学分8分，本次会议的征文至2008年5月15日止，大会采用论文将以增刊的形式在《中国实用内科杂志》发表（组委会将推荐优秀稿件到正刊发表）。热诚欢迎广大西部及全国肾脏病专业医师及相关专业人员积极投稿参会，现将会议有关事宜通知如下：

1、报道日期：2008年8月28日全天
2、会议日期：2008年8月28-31日
3、注册费：会议注册费480元，食宿统一安排，费用自理。
4、住宿标准：
加州花园酒店五星单间：700元/间.天；加州花园酒店四星单间、标准间：360元/间.天；
喜玛拉雅大酒店（四星）：200元/间.天。
5、交通路线：乘车路线：（本次会议不提供接机和接站服务，请自行前往会场）
成都国际机场：可乘机场大巴到岷山饭店下，乘16路公交车到顺城街站转56路至成都国际会展中心（老会展中心）加州花园酒店，或岷山饭店乘出租车20元左右即到。
成都火车站：乘27路公交车在沙湾路站下转乘3路、56路至成都国际会展中心（老会展中心）加州花园酒店，或乘出租车15元左右即到。

        讲课专家：
        陈香美北京301医院解放军总医院肾脏病研究所
                题 目：重视IgA肾病肾间质病变的诊断治疗新进展
        谌贻璞 北京市中日友好医院肾病中心
                题 目：肾性骨病的诊断治疗进展
        李学旺 北京协和医科大学北京协和医院肾脏科
                题 目：CKD的心血管问题
        余学清 中山大学附属一院
                题 目：难治性肾病合征免疫治疗新进展
        陈 楠 上海第二医科大学附属瑞金医院肾脏内科
                题 目： 多发性骨髓瘤的诊治进展
        梅长林 第二军医大学长征医院肾脏内科
                题 目：急性间质性肾炎的诊治进展
        游苏宁 北京中华医学会杂志社
                题 目：如何向世界展示我们的研究成果
        王 梅 北京大学人民医院肾脏内科
                题 目： 造影剂肾病及相关问题的思考
        侯凡凡 广州南方医院肾脏内科
                题 目：肾纤维化的临床防治
        顾 勇 上海复旦大学附属华山医院
                题 目： 糖尿病肾病治疗指南
        陈江华 浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 
                题 目：移植肾急性排斥的新认识
        王力宁 中国医科大学附属第一医院肾脏内科
                题 目：淀粉样变肾损害的诊治进展
        黄颂敏 四川大学华西医院肾脏内科
                题 目： 慢性肾脏疾病的血管钙化
        刘 健 新疆医科大学第一附属医院肾脏内科
                题 目：紫癜肾炎共识进展
        丁小强 上海复旦大学附属中山医院肾脏内科
                题 目：AKI的肾脏替代治疗
        赵明辉 北京大学附属第一医院肾内科
                题 目：血管炎诊治进展
        刘章锁 郑州大学第一附属医院肾脏内科
                题 目：CCB在肾脏疾病治疗中的价值 
        森上辰哉 日本血液净化技术研究会副会长、日本临床工学会会长
                题 目：日本中高分子清除透析的现状
        杨武常 台湾国立阳明大学台北荣民总医院
                题 目：台湾透析现状
        蓝辉耀 香港大学医学院内科
                题 目：肾脏病和高血压

        会议电子邮箱投稿：hxkidney＠163.com。会议联系人四川省医学会秘书处 盛垒 电话：028—86134409；四川大学华西医院肾脏内科苏白海 电话:13808088944，唐万欣 电话：15828266768。

西南地区第七届肾脏病学术会议延期通知

        尊敬的各位医师： 

        大家好!由于四川地震灾情严重，肾脏病学界很多专家都已冲到抗震救灾的最前线，为了更好地行使我们医务工作者救死扶伤的职责，服从祖国的召唤，全心开展四川的抗震救灾活动。第七届西南肾脏病学术年会经研究初步决定延期至2008年8月28--31日举行。敬请请各位谅解。

        祝各位医生身体健康，工作顺利，我们期待您的到来！
        天佑中华！天佑四川！

        西南第七届肾脏病学术年会组委会秘书处
        联系人：华西医院 苏白海 028-81812210

TREATMENT OF CRUSH CASUALTIES FOLLOWING MASS DISASTERS
四川大学华西医院肾脏内科付平主任负责翻译
重大灾害后挤压伤者处理指南
国际肾脏病学会ISN下属肾脏救灾行动组/无疆界医生组织 2008年5月 成都

CONTENTS

I. First-line approach to casualties at the disaster field
III.1. Defining intervention before the rescue
III.2. General approach to the victim immediately after rescue
III.3. Approach to oligo-anuric victims
III.4. Approach to victims with some urinary output
III.5. Other measures

II. Second line treatment of crush syndrome casualties (approach to the casualties at the field hospitals or at the moment of admission to the emergency ward)
IV. 1. General approach at admission to hospitals
IV. 2. Medical treatment at admission to hospitals
IV. 2.A. Treatment of hyperkalemia
IV. 2.B. Treatment of hypocalcemia
IV. 2.C. Fluid resuscitation

V. Third line treatment of crush syndrome casualties (Treatment of ARF during the clinical course)
V.1. Treatment in the oliguric period
V.1.A. Conservative treatment
V.1.B. Dialytic interventions
V.2. Treatment in the polyuric period

重大灾害后挤压伤者处理指南
国际肾脏病学会ISN下属肾脏救灾行动组/无疆界医生组织 2008年5月 成都

1 灾难现场的现场处理
1.1 救援前对干预措施的介绍
1.2 救出后立即进行的一般处理
1.3 少尿-无尿患者的处理
1.4 有尿患者的处理
1.5 其它措施
2 挤压综合征的二线治疗
2.1 入院即刻的一般处理
2.2 收入院时的医疗处理
2.2.1 高钾血症的处理
2.2.2 低钙血症的治疗
2.2.3 液体复苏
3 挤压综合征导致急性肾功衰（ARF）的处理
3.1 少尿患者的治疗
3.1.1 保守治疗
3.1.2 透析治疗
3.2 多尿期的治疗
1 灾难现场的现场处理

        本方案对灾难发生后最早期的干预措施进行了描述，包括了灾难现场及现场临时医院的处理。由于难以进行实验室检查，诊断的主要依据来自临床观察，治疗方案应参照这些临床发现。

1.1 救援前对干预措施的介绍

        在接近受损建筑时，首先要考虑到救援人员自身的安全，因为还有可能出现再次坍塌。所以，对于已经部分或者全部倒塌的建筑物，绝对不建议医疗或医疗辅助救援人员自己试图解救被困人员。如需确定被困人员的位置，应向经验丰富的救援队求助，或取得其他救援人员及民众的协助。
        即使在废墟中被困5天甚至更长时间，被困人员仍可能获救(Sever,2001; San, 1993)。很多伤者可能出现挤压综合征，因此必须迅速采取措施，积极预防肾脏及其他系统的并发症。
        为达到这一目标，有必要了解以下规则：
        (1)如果灾难现场发现尚存活的被困人员，在其被困期间，应尽可能在其四肢找到一条可用的静脉，并建立静脉通道以1L/小时的速度输入等渗盐水（每小时每公斤体重10-15ml）。
        (2)通常在45-90分钟之后被困人员就可被解救出，而静脉补液应该在整个过程中持续进行。如果救援时间延长（有时达4-8小时），则应对补液量进行相应调整。

1.2 救出后立即进行的一般处理

        被困者一旦从废墟中解救出来，首先检查生命体征；同时确定创伤的类型；并开始“初步的检查”。
        如果初步观察显示患者清醒，能言语，定向力完整且能移动四肢，那么毫无疑问患者呼吸道通畅，能正常呼吸，大脑供氧充分，且没有严重的中枢神经系统损伤。这种情况下，如ABCDE检查未发现严重损伤，则按以下步骤进行常规处理。
        如患者无反应，且有明显的潜在致命性（大多是穿透性或开放性）外伤，应按照当地情况进行处理。在重大灾害中，现场只能处理存活几率大于50%的患者；也就是说，受伤非常严重且救治无望的患者往往被忽略了(Pepe及Kvetan)。但是，如果灾难规模不大，且有足够的医疗救护人员，则可以通过抬举下颌的方法保持患者呼吸道的通畅。如果患者有活动性出血，可采取简单的止血措施（如止血带，压迫绷带，缝合等）。同时，应寻求帮助并尽可能早地将患者转运至最近的医疗场所。
        对于挤压伤的患者，应例行检查是否有小便排出。如条件允许，应放置膀胱留置导尿管（尤其对于意识丧失，和/或有骨盆及腹部外伤的患者）以确定尿量。如没有导尿管，应该检查患者的内裤；内裤潮湿或有小便气味提示患者有小便。

1.3 少尿-无尿患者的处理

        对无尿患者，应搜索低血容量的证据（如低血压；脉搏弱而快；四肢湿冷、紫绀或苍白）。如果上述症状明显，则应进一步搜寻低血容量的潜在原因。如发现活动性出血，应立即按照之前描述的方法进行止血；同时立即采取最合适的治疗措施，如输血；若没有红细胞制品，可输入血浆，人血白蛋白，右旋糖酐或羟乙基淀粉（贺斯）等胶体液；若胶体液也没有，可输入盐水或者其他的静脉用液体。但应注意，在排除高钾血症及急性肾功衰（ARF）的可能前，切忌输入含钾液体。需注意的是：挤压伤患者即使没有出现ARF，仍然可以发生致命的高钾血症。
        对骨筋膜室综合征患者，应考虑到有大量液体渗出到病灶，因此应计划更多液体。

1.4 有尿患者的处理

        对有尿患者，即使尿量很少，静脉补液仍应维持在1L/h。此阶段最好采用低渗盐水（半等渗：0.45%氯化钠+5%葡萄糖）进行补液。在第二组或第三组低渗盐水中加入50mEq碳酸氢钠（通常第一天总量为200-300mEq），以保持尿液PH值在6.5以上，预防肾小管内肌红蛋白及尿酸的沉积。若尿量超过20ml/h，可在液体中加入20%甘露醇50ml（甘露醇1-2g/kg*d，总量120g，输入速度控制在5g/h）(Sever, 2006)。这种加入了碳酸氢钠和甘露醇的混合液体在下文中统称为“甘露醇-碱性液”。
        切忌将甘露醇用于无尿患者！
        从本方案施行起，就应密切小便情况。若医生不足，则护士、医学生，甚至志愿者都可进行尿量观察。治疗的目标是保证每小时尿量超过300ml。治疗反应良好的75kg成年人，甘露醇-碱性液使用量可达每天12L。通常情况，使用12L混合液后可排出8L小便(Better, 1990)。对于体重较轻或更重的患者，应根据体重调整混合液体输入量。挤压综合征患者大量体液渗入肌肉组织，保持体液出入量的正平衡很重要：入量可在过去24h总的液体丢失量基础上增加4-4.5L。
        本方案可持续到肌红蛋白血症消失（临床可以尿液颜色正常为终点），通常出现在创伤后2-3天。此后，可逐渐减少甘露醇-碱性液的输入量。
        如果在混乱的灾难局面下缺乏足够人手对伤者进行观察和监护，则应适量减少甘露醇-碱性液的入量（如：每天4-6L），特别对于排尿困难的老年患者，应更加谨慎，以免引起医源性容量超负荷(Vanholder, 2000)。
        对无尿患者，为避免容量超负荷、高血压及急性左心衰，液体总入量应控制在3-6L/天。最好进行循环监测，指导个体化补液；例如，无胸外伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，可尽早安置中心静脉导管（CVP），以便客观地依照患者循环状态进行治疗。

1.5 其它措施

        在挤压伤患者中，最高发且最致命的内科合并症就是高钾血症。很多患者因为高钾血症而死于灾难现场，转运途中，或入院后不久。为了降低这种风险，对高钾血症可能性大的患者（严重肌肉外伤的男性）可采用经验性治疗(Sever, 2002)。在灾难现场可首先使用阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（如果患者可以口服药物）15-30g，同时服用等量山梨醇以避免肠梗阻。在有指征时可按下文方法在现场救护所或医院急诊科对高钾血症进行处理。
        使用血管（或肾血管）扩张剂量的多巴胺预防ARF是无效的。速尿（呋塞米）的有效性尚存在争议。
        一旦发生急性肾小管坏死，唯一有效的治疗方案是透析。
        2 挤压综合征的二线治疗
        (现场临时医院及刚收入急诊科的处理)
        
        本方案描述了患者进入急诊科当时及后续治疗前期的处理流程。由于病员过多、现场混乱及恐慌，在最初的数分钟甚至数小时内患者可能无法接受实验室检查。由于无法及时获得实验室检查的证据，早期的治疗必须基于客观的临床发现。

2.1 入院即刻的一般处理

        许多挤压综合征患者身体各处均受到严重创伤，因此按“多发创伤患者”的治疗原则进行处理。
        接诊患者时，简要询问病史（患者本人或送医的陪护人员）。在病史采集过程中，注意尽量了解患者身份，包括他/她来自哪儿，获救的时间，在废墟中掩埋的时间，入院前接受过哪些治疗。
        在首次评估时，应迅速进行简单的查体以评估患者生命体征。
        如在首次评估时发现任何威胁生命的情况，例如大量失血、休克、窒息，应立即进行心肺复苏，如发现严重的穿透性或开放性创伤，应立即进行外科评估以尽快修补伤口。在此阶段，应剪开或脱去患者衣物以彻底检查患者有无明显外伤（首次评估后立即进行）。如发现严重的体表出血，有导致低血容量的可能，应立即采取以下措施：压迫止血、止血器械或止血钳止血、迅速进行确定性缝合, 吻合器或电凝止血。此外，应尽早开始输血。如果无法获得血液或代血制品（大规模灾难时经常出现）则应补充胶体。如胶体也没有，则补充晶体恢复血容量。在进行后续评估和处理前，首次评估和急诊治疗可能需要重复数次。
        后续评估开始前，基本生命体征应该保持平稳。在后续评估的体格检查中，应首先检查瞳孔，接着检查颈部以发现颈椎损伤。如发现任何脊柱损伤的征象，应立即固定颈部。所有胸部创伤、严重局限性胸痛、呼吸困难的患者均应考虑气胸可能。胸部创伤的患者应仔细进行心脏听诊，心音减低可能提示心包积血和心包填塞。奇脉的体征可能提示心包积液。腹部查体时，应注意搜索腹腔内脏器损伤的表现，但未发现异常体征并不能排除内脏器官受损。
        患者若出现不能解释的低血压或不典型的腹部体征，应行超声检查或诊断性腹腔灌洗。镇痛药的使用必须非常谨慎，以免掩盖一些致命的危险。瘫痪和麻痹提示脊柱损伤，但挤压导致的外周神经损伤可能产生相似的表现。在明确排除脊柱损伤前，应对脊柱进行严格制动。开放性创伤患者应对损伤部位进行X片或CT检查，而检查过程中必须有医护人员全程陪同，以便在患者出现危险时立即进行复苏。
        保留灾难受害者完整的记录在医学、社会和法律意义上都至关重要。采取必要的措施记录患者的身份、血型并尽可能简要记录患者目前的临床状况、体检发现和采取的诊疗措施。可以要求医学生、护士或其他医疗人员的协助，节省时间以尽快开始下个患者的检查评估

2.2 收入院时的医疗处理

        这一阶段的医疗处理主要是：高钾血症和症状性低钙血症的治疗，以及液体复苏的开始。

2.2.1高钾血症的处理

        在挤压伤患者中，致命高钾血症随时都可以发生，甚至是在住院接受治疗以后。这些高钾血症患者并不合并肾功能衰竭。在紧急生化检测困难的情况下，ECG是最佳的发现高钾血症的手段。ECG的典型改变（T波尖陡、P波消失或P波与QRS波群关系消失、QRS波群增宽和双相变异）可以作为粗略评价血钾水平的指标（表1，图1、2）。如果发现上述征象，应立即进行经验性的抗高血钾治疗，不需等待实验室的检查结果。但是，ECG未发现上述征象并不能排除高钾血症。
        表1. 各阶段高钾血症的心电图表现 
 血钾水平        ECG 发现
6-7 mEq/L  T波尖陡
8 mEq/L      P波消失或P波与QRS波群关系消失
10 mEq/L   增宽、异常的QRS波群
11 mEq/L   双相变异 (QRS-ST-T波融合)
12 mEq/L   室颤或心脏停搏
        除了上述改变，假梗死样改变、束支阻滞、房室分离也可能在部分患者中出现。以上所有改变在高钾血症得以纠正后自行消失。另一方面，上述所有改变均为非特异性，T波高尖可见于部分健康人群或心肌梗死、颅内出血、心脏破裂以及心包积血者。

        图1. 高钾血症的心电图表现
制订治疗方案时（表2），需要综合考虑患者血钾升高程度、发现血钾升高到开始治疗所需的时间长短。即使决定对患者进行透析，在准备期间也应立即开展一些简便的抗高血钾治疗。 

2.2.2低钙血症的治疗

        低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解质紊乱。如果不合并心律失常、痉挛等临床情况，低钙血症不需要纠正。因为低血钙的原因是横纹肌溶解过程中钙沉积于肌肉组织，在恢复期这些钙会再次释放入血，过分积极的补钙可能增加高钙血症的风险。
        如需要纠正低钙血症，可采用10%葡萄糖酸钙（10ml安瓿含钙90-100mg）进行紧急处理。首先静脉弹丸式推注1安瓿（10ml）葡萄糖酸钙，接着静脉输注含钙液体。在配制补钙液体时，100ml液体中不应超过200mg钙（2安瓿），以避免钙浓度过高。10安瓿（100ml）葡萄糖酸钙溶于900-1000ml的5%葡萄糖，则每升液体中含钙900mg。输液起始速度为50ml/小时，即钙45-50mg /小时。然后输液速度逐渐加快，在4-6小时内输完1L液体。在患者恢复期，输液速度应再次降低到50ml/小时。对体重70kg的成年男性，如予15mg/kg元素钙，血钙水平将增加20-30mg/l。除非患者再次出现血钙降低，此补钙量足以预防低钙血症引起的症状。
        挤压伤患者常常需要输血。因为枸橼酸中毒极可能导致低钙血症，因此库存血或血制品1小时内的入量不能超过1000-1500 ml。为了预防低钙血症，每输入1500ml库存血即应输入10ml葡萄糖酸钙。含钙溶液不可与碳酸氢溶液共用一个输液管道。

2.2.3液体复苏

        如果伤员送入医院时已经在进行静脉输液，则应该尽快检查输入液的类型。任何含钾溶液都应立即停止，改用半等渗氯化钠溶液（0.45%氯化钠+5%葡萄糖）。如果尚未静脉补液，则首先建立静脉通道，以便根据伤员情况进行补液。计划液体时应考虑以下因素：如果患者为低血压，应尽量查找潜在病因。如果发现内科性或外科性出血，在止血的同时要开始输血或血浆。如果这些液体都缺乏，则暂时使用胶体或等渗盐水，同时继续争取血或血浆。如伤者有低血压但未查见明显出血，则使用等渗盐水；对于血压正常的患者最好使用半等渗氯化钠溶液（0.45%）。
        为了评估补液的效果，应该放置中心静脉导管（CVP）。对某些患者可安置膀胱留置导尿管，但对意识清醒，创伤较轻的患者则没有必要。而意识丧失、因创伤（如股骨骨折）或疑有低位尿路梗阻而制动则是放置膀胱留置导尿管的绝对适应症。

        表2： 高钾血症的紧急处理* 

        *应反复测量生化指标以明确治疗效果，如果不能做生化检查，也可反复进行ECG检查作为监测。

3 挤压综合征导致急性肾功衰（ARF）的处理
        外伤导致的ARF初期为肾前性肾功衰。如早期处理不当，造成急性肾小管坏死，则引起肾实质性肾功衰。一般说来，横纹肌溶解综合征不会造成不可逆性ARF；因此，伤员如能在急性期得到及时正确的处理而顺利度过急性创伤期和ARF，肾功能将会逐渐恢复。挤压导致的急性肾功衰的特征是以少尿起病，并于起病1-3周后进入多尿期。多尿期的处理重在预防低血容量。有些患者也可能跳过少尿期直接进入多尿期。 
        ARF少尿期和多尿期的处理是不同的：

3.1 少尿患者的治疗

3.1.1 保守治疗

I.避免可能造成肾功能恶化的各种危险因素
        对低血容和各种感染进行必要的治疗。避免使用可影响肾功能恢复的肾毒性药物（包括氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂）。无法避免时应根据肾功能状况适当调整用药剂量。
II. 体液电解质平衡
        体液平衡：应每日监测患者体重、液体摄入量和尿量。每日补液量粗略计算约为前日失液量（尿量+其它失液）+500ml。由于血清从创口处大量流失，行筋膜切开术和/或有开放创口的挤压综合征患者“其它失液量”可高达4-5L。血清钠水平可作为补液量的大致参考：低血钠常提示容量超负荷，高血钠则提示脱水。监测体液平衡最佳的方法是在挤压伤患者入院后立即置入CVP导管，从而指导补液。
钾平衡：即使已对挤压伤员进行透析支持，仍可出现致死性高钾血症，因此，对伤者（特别是高分解状态的伤者）应每日至少检查两次血清钾水平，有条件的可检查三到四次。如果血钾水平高于6.5 mEq/l，和/或ECG检查发现高血钾改变，和/或血清钾快速上升并有趋势在近期达到6.5 mEq/l以上，则应行紧急抗高血钾治疗，详见表-2。
        建议考虑采取下列措施预防临床过程中出现高血钾症：
        1. 使用低钾、高碳水化合物饮食。（常见高钾食物包括：土豆、香蕉、橙子、蕃茄、草莓、干杏仁、葡萄干、蘑菇、巧克力、菠菜和四季豆。此外，果汁的钾含量也比较高）。
        2. 如果伤者有小便，则口服或肠外给速尿。剂量根据伤员肾功能进行调整（肾衰伤员每剂不少于120mg）。
        3. 使用聚乙烯磺酸钠进行离子交换。使用该药的目的是避免饮食中的钾元素经肠道吸收。在没有食物摄入的情况下，每克聚苯乙烯磺酸钠可排出大约1 mq钾离子。该药在服药后2至4小时内起效，药效全天持续上升。口服药量从15到60g不等。每15g聚苯乙烯磺酸钠可伴服一剂容积性轻泻剂，如5g山梨醇，以避免便秘。小剂量用药（每日2-3次，总剂量5g）可治疗慢性高血钾症，罕有副作用发生。如果口服聚苯乙烯磺酸钠后出现恶心呕吐，或者口服用药禁忌或无法进行，则可考虑灌肠。灌肠时将30-50g聚苯乙烯磺酸钠溶于100-200ml溶剂（可考虑使用浓度70%的山梨醇），使用Foley导管灌入直肠。向导管气囊中注入30ml液体，夹紧。导管滞留30-60分钟，气囊排空后取出。每2-4小时行灌肠一次，直到血浆钾盐恢复正常水平。当血清钾盐值降到4-5 mEq/l时，停止降钾治疗。
须注意，上述方法所指的都是聚苯乙烯磺酸钠，而不是聚苯乙烯磺酸钙。聚苯乙烯磺酸钙的作用原理是用钙换钾，而高钙水平是应该避免的情况，因此聚苯乙烯磺酸钙不能替代聚苯乙烯磺酸钠使用。此外，聚苯乙烯磺酸钙的价格比聚苯乙烯磺酸钠更高，且更难以下咽。
        磷平衡：高磷血症是挤压综合征中另一种常见的问题。限制蛋白质对预防高磷血症有一定帮助，但对高分解代谢的患者而言，则可能导致营养不良。氢氧化铝（30-60ml，随餐服用），或盐酸司维拉姆可避免磷元素经肠道吸收。鉴于钙磷复合物可能在软组织内沉积，因此应避免使用含钙磷酸盐。透析治疗可有效降低血清磷水平。
        钙平衡：由于挤压综合征患者在后期可能出现高钙血症，因此无症状的低钙血症不需治疗。前文中对有症状的低钙血症处理方法有详细介绍。
III. 酸碱平衡的维持
        与其它情况引起的急性肾功衰相比，由挤压综合征引起急性肾功衰的酸中毒往往更加严重。但除非血清碳酸氢钠水平降到10 mEq/l以下，否则不推荐使用静脉补碱。在这种情况下，碳酸氢钠只是暂时起到纠正酸中毒的作为，为透析争取时间。快速输入碱溶液可能导致血清钙离子降低，造成痉挛。在严重酸中毒时，可联合碳酸氢钠和透析治疗。
IV. 饮食注意事项
        避免高蛋白饮食。对非透析患者，每日饮食应含大约0.6 g/kg蛋白质，并富含各种必需氨基酸。对于每周需行三次血透的高分解代谢状态患者，蛋白摄入量可提高到1.4 g/kg，每日透析患者蛋白摄入量可更高。（每100g肉类或鱼类含20g蛋白质，豆类食物蛋白质含量也大致在这一水平，每100ml牛奶或酸奶，或者1个鸡蛋分别含蛋白3g、6g、7g）
        将每日热量摄入提高到30-35 kcal/kg，是预防蛋白质分解十分重要的措施。因此，每日碳水化合物量至少应达到100g，同时提供一定量的脂类提供额外热量。营养不良会延缓外伤患者伤口愈合。对无法自行获得充足蛋白质和热量的患者，应使用专门的含有葡萄糖和多种氨基酸的口服营养制剂，或者肠外应用氨基酸葡萄糖溶液。

3.1.2 透析治疗

        对于合并严重急性肾功衰（ARF）的挤压综合症患者，透析是最有效的挽救生命的方法。由于腹膜透析（PD）对溶质（特别是钠离子等小分子物质）清除慢，因此只要有条件，都应该首选间歇性血透。当血液透析不能开展时，再考虑其他的治疗方式。
        下面是透析的指征和禁忌症：
        I.透析指征
        1)氮质代谢产物潴留: BUN上升≥100mg/dl或血肌酐上升≥ 8mg/dl
        2)高血钾：血钾高于7 mEq/l
        3)酸中毒：pH小于7.1或者HCO3- 低于10mEq/l
        4)肾功衰的临床症状：即使以上实验室指标没有异常或实验室检查无法进行，任何肾功能衰竭相关的临床症状或体征（如容量超负荷，持续恶心呕吐，意识丧失）也是血透的绝对指征。
        5)预防性透析：即使以上指征均无异常，在血钾水平有迅速增高趋势的患者中也应考虑预防性透析。

II. 透析的禁忌症
        透析是挽救ARF患者生命的治疗措施，因此医疗合并症中并没有透析的禁忌症。但是，在一些情况下，某种透析方式可能并不合适。
        腹膜透析在以下情况下非常困难或几乎不可行：患者无法躺下；循环和/或呼吸衰竭；接受过腹部手术和/或腹腔引流；腹部皮肤感染；肠梗阻导致腹胀；较大的疝；过度肥胖；主动脉瘤。
        另一方面，灾难中常见的城市基础设施的损坏，专业人员的缺乏，血管通路导管的缺乏等都可导致血透无法实施。在休克病人中血透也无法进行。在这些情况下，应当考虑其他的透析方法。由于需要持续抗凝，连续性透析在有出血倾向或有明显出血病人中应用困难。尽管没有随机对照试验证明连续性肾脏替代治疗（CRRT）优于普通血透，但是缓慢的连续透析可能更有利于血流动力学不稳定的患者。
        不论何种透析方式，因枸橼酸抗凝需要严密随访，且灾难中往往无钙透析液缺乏，故该抗凝方法不适合在灾难情况下使用。

3.2 多尿期的治疗

        通常经过2－3周，肾小管上皮细胞再生，病人尿量逐渐增多进入多尿期。在这一时期应进行适当的补液，避免脱水；如果这方面被忽略，肾脏灌注不足可能导致肾功能再次受损，肾前性或甚至肾性急性肾功衰可能再次出现。
        每天液体的入量应比前一天液体出量（尿量＋其他失水量）增加500－1000ml。病人每天体重变化不大提示补液量恰当，除非患者正处于高分解或高合成状态。明显的水肿、高血压、端坐呼吸或静脉曲张提示患者容量超负荷；容量不足则可表现为皮肤干燥，弹性下降，脉搏细速和体位性低血压。中心静脉压（CVP）的测定也是这一时期衡量体液平衡最客观的指标。多尿期应重视电解质（特别是钠和钾）的过度丢失，并进行相应补充。小便中电解质的丢失可以由尿量进行推测。
        大约在2-3周内，肾小管的功能改善，每天的尿量逐渐减至正常。在这一阶段，持续的高液体入量导致多尿继续存在。因此在血生化指标恢复正常后，在临床和实验室指标的监测下，液体入量应逐渐减少。最合适的原则是液体入量比前一天液体总丢失量的2/3增加500－1500ml。比如，一个血生化指标正常的患者前一天尿量为9L，则液体总入量（口服＋肠道）应为7.5L。而如果液体入量控制过严，持续的多尿增加了脱水的风险，可出现相应的临床表现和血红蛋白升高、氮质产物堆积等实验室特点。这些表现提示小管功能尚未完全恢复，应再次增加液体入量1周后再限制液体。但这次限液应比之前宽松，以避免再次出现脱水。与临床表现和生化指标相平行的尿量减少提示肾小管功能恢复正常，患者即可出院，并于3－4天后门诊随访。

开展腹膜透析临床和基础研究，优化治疗策略，推动亚洲腹膜透析事业的发展

——第3届国际腹膜透析亚洲分会撷英

 

        2007年11月22日～11月24日，第3届国际腹膜透析学会亚洲分会（The 3rd  Asian Chapter Meeting，International Society for Peritoneal Dialyysis）在日本广岛召开。本次会议共有来自日本、中国台湾、中国大陆、泰国、印度以及亚太地区的其他国家的643 位代表参加。大会主要讨论的议题有：腹膜透析（PD）在各个亚洲国家的发展情况；PD进一步推广运用的策略；PD患者RRF的保护；腹膜功能的长期保护；非葡萄糖腹透液的应用；加强患者宣教,提高PD患者依从性。四川大学华西医院肾脏科与会代表受《中国医学论坛报》委托，对大会关于腹膜透析的热点问题作一报道。

        透析的时机

        早期透析可减轻尿毒症的症状和体征，防止或延缓尿毒症并发症如营养不良等，提高患者的生存率，延缓PD后RRF的丢失。70年代的研究显示早期透析有利于降低患者死亡率和住院率，并有助于增加患者就业率，而晚期透析预后差。近年来也有一些有关早期透析的研究。CANUSA发现开始透析时残存肾功能较少的病人生存率较低。但此结论受到怀疑，因为此研究存在超前时间偏倚（lead-time bias），即此研究中的生存时间是从透析开始时计算，而不是在透析前有相同的残存肾功能（RRF）时开始计算。Tattersal等的研究结果与CANUSA相同，但被批评开始透析时的低RRF病人组的年龄较大，有更多的合并症，也存在超前时间偏倚。NECOSAD研究考虑了超前时间因素，认为早期透析的生存益处是超前时间偏倚带来的结果，即没有发现早期透析对生存时间带来益处。2001年K/DOQI指南建议GFR～10.5ml/min/1.73m2 开始透析，1999年加拿大肾病协会建议GFR<10ml/min开始透析。这些指南的依据都不够充分。现在还没有一个理想的研究回答何时开始透析更有利。现在正在进行的IDEAL研究拟回答这个问题，此研究是一多中心随机双盲对照研究，纳入观察800例以上的病例（包括HD和PD），预计2009年完成研究报告。

        PD作为透析首选方式的益处

        PD的优势包括可延缓RRF的丢失、稳定血流动力学、减少病毒传染的机会，避免因血透而作血管穿刺和插管引起的菌血症的危险，减少输血和EPO用量等等。近来对CANUSA研究的数据进行重新分析后发现保护残存肾功能有利于延长PD病人的生存时间，24小时尿量每增加250ml，死亡的相对危险降低36%。NECOSAD研究发现RRF的保护也有利于HD病人。研究者通过复习和计算不同研究中HD和PD的RRF下降速度后发现，在HD病人中，RRF每月下降5.8%－10.7%，而在PD仅为1.8%－8.1％，下降速度的差值为1.2％－1.8％。尽管许多研究认为使用生物相容性较好的透析膜可延缓血透病人RRF下降速度，2004年的一研究认为PD病人的RRF较行高通量和低通量血透病人的RRF下降速度慢。CAPD病人RRF下降较慢的可能机制有：CAPD病人较少有低血压的发生；CAPD最大限度地降低了体内液体容量的快速波动；透析膜的生物不相容性通过激活补体系统和白细胞导致残存肾脏的血管或炎症性损伤，加速了RRF的下降。PD病人的感染情况好于HD病人，这也有利于RRF的保护。2001年－2005年亚太国家的PD和HD丙型肝炎抗体阳性 情况调查显示，在除泰国以外的其他各国家或地区的血透病人丙型肝炎抗体阳性率显著高于腹膜病人。在上海的HD病人中，丙型肝炎抗体阳性率为17%左右，而在PD病人中不到5%。在日本HD 病人丙型肝炎抗体阳性率约为4%，PD约1%。PD病人的其他感染情况也好于HD病人。USRDS报告2002年美国血透病人肺部感染住院率为120次/1000人年，腹透病人约为70次/1000人年；血透相关性感染（血管通路感染）住院率逐年上升，2002年达130次/1000人年；腹透透析相关性感染（腹膜炎）住院率则呈逐年下降趋势，2002年为100次/1000人年，首次低于血透相关性感染住院率。PD病人对透析的满意程度好于HD病人。2006年在美国康涅狄格的一研究，调查PD和HD病人对其透析方式的各项满意指标后，发现PD病人对其透析方式的满意指标总体好于HD病人。PD病人的长期生存率近来明显提高。2006年USRDS分析报告显示，在美国 1989年-1993年糖尿病血透患者的五年生存率（调整年龄、性别和种族后）为23.8%，腹透较低为18.5%；而1994年-1998年糖尿病腹透患者的五年生存率明显提高，为26.7%，血透病人为22.8%。行腹透和血透的非糖尿病病人，1994年-1998年五年生存率相似，分别为37.4%和 37.3%。在加拿大PD和HD病人三年死亡率相当，均约为250/1000人年；丹麦的数据与加拿大相似，PD和HD病人2.5-3.5年死亡率相当，但PD病人 4年死亡率高于HD病人。而在日本，腹透病人长期生存率略高于血透病人，腹透病人1年、5年和10年生存率分别为95%， 67%,和49%；血透病人分别约为90% ，60%和40%。

        新型透析液对PD临床后果的影响

        近年来有关新型透析液对腹膜作用的研究报告显示，使用低GDP液可增加腹透流出液的CA125和纤维连接蛋白水平，从而改善间皮细胞的增生和活力，暴露于PH乳酸中性液的间皮细胞下厚度的增加较传统液的少。2007年一随机对照研究也发现使用PH中性的低GDP液（乳酸缓冲液）的CA125水平较传统乳酸液高，而透明质酸水平较低。尽管有研究提示低GDP葡萄糖腹透液的使用有益于提高患者的生存率，但仍然还缺乏新型透析液对患者残存肾功能和长期生存率影响的理想的前瞻性随机对照研究。长期每日使用一次1.1%氨基酸腹透液可改善营养不良者的营养状态。也有人认为通过增加氨基酸透析液使用可以减少传统液的使用，减少葡萄糖的吸收和降低腹膜对葡萄糖的暴露。葡聚糖腹透液（icodextrin）较葡萄糖透析液有较好超滤作用和溶质清除，可替代高渗葡萄糖透析液，减少葡萄糖相关并发症带来的危险。一随机对照研究发现与使用2.27%葡萄糖透析液相比，使用葡聚糖腹透液的病人较好地通过减少细胞外液的容量而减少体重和总体水。双盲研究发现在高平均和高转运病人中，葡聚糖腹透液在腹膜超滤方面优于4.25%葡萄糖透析液。在溶质清除方面，与传统透析液相比，葡聚糖腹透液不仅增加肌酐和尿素的清除，也增加钠和中分子如瘦素和beta-2- 微球蛋白的清除。在RRF保护方面，尽管一些研究认为葡聚糖腹透液较传统透析液能更好地保护RRF，但还需前瞻性的长程研究以探讨葡聚糖腹透液对RRF的影响。

        腹膜水通道蛋白1（aquaporin-1，AQP1）的基础研究

        AQP1是腹膜转运三孔模型中超小孔的分子基础，它在腹膜透析中水转运、钠筛漏和超滤中的意义还缺乏明确证据，Ni 等应用实时逆转录酶多聚酶链反应和免疫胶体金电镜研究显示AQP1是小鼠腹膜上AQP基因家族表达最丰富的成员，与Aqp1+/+鼠相比，Aqp1-/-鼠没有钠筛现象，初始非溶质超滤下降约70%，总超滤量下降约50%，而杂合子Aqp1+/-鼠的D/P钠曲线和初始非溶质超滤介于上述两者之间，总超滤与Aqp1+/+鼠相似。这些结果证实了超小孔是钠筛的基础，并介导了50%的超滤。AQP1在血管形成中有重要作用，AQP1敲除鼠血管生成下降。2005年Saadoun 等研究发现AQP1在细胞迁移中起重要作用，细胞迁移是血管形成、伤口愈合及器官再生的中心环节。缺乏AQP1的小鼠导致血管增生降低和循环白细胞下降，因此AQP1也可能在炎症中扮演角色。近来研究表明使用大剂量的糖皮质激素可上调腹膜毛细血管内皮细胞上的水通道蛋白的表达，引起大鼠的水转运增加和超滤增加，这为实现操控AQP1表达并用之于临床预防和治疗提供了新思路。

        其他研究

        在一个有230个PD病人参与的前瞻性研究中发现N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-pro-BNP）与残余肾小球滤过率、左室射血分数和左室重量指数有很强的相关关系，并认为NT-pro-BNP是继左室肥厚、收缩功能和其他传统的又一重要的预后指标。近来一研究认为endostatin peptide在小鼠模型中对预防腹膜硬化的发展有治疗作用。endostatin peptide通过皮下微泵给入，腹膜硬化被抑制，并呈显著的剂量依赖关系。腹膜III型胶原以及VEGF、 TGF-β1 和 α平滑肌肌动蛋白的表达受到抑制。此研究提示抗血管生成药物在防止腹膜硬化中的潜在使用价值。由于老年PD病人的自我照料面临有许多障碍，来自加拿大多伦多的研究家庭辅助护理是否会增加PD的应用。结果显示80％的病人在自我照料上存在至少一个医疗或社会的障碍，每个障碍将会使病人作PD的可能性降低25％。增加家庭照料和护理将会使选择PD的人数和安全性增加。

        最新的临床研究

        Global Fluid Study：旨在通过全球的多中心合作，了解腹膜变化的影响因素，从而探讨如何干预。目前通过该研究已经总结出大量的数据，并且建立了逻辑数据模型，将会在2008年的ASN上公布更多的研究结果。

        Global EPS Study：旨在通过全球的多中心合作，了解硬化性腹膜炎的发生、进程及其影响因素，寻找干预的方式。目前该研究尚处于初始阶段。

        PD相关性感染

        ISPD发起的PD相关性感染指南（2005年修订版）是以循证医学为证据的，参考了1966年以来发表的所有关于PD病人腹膜炎的9000多篇文献。鉴于腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，工作组在本指南里扩展了预防腹膜炎的章节。

        此次会议对该指南作了全面介绍，在此节选部分内容。

        第一部分：PD相关感染的预防

        每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后，将年感染率控制到最小值（观点）。PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个病人月一次（每0.67病人年一次）。在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff导管（证据）。插管的同时给予预防性抗生素可以降低术后感染的风险（证据）。在插管前应该先看病人以确定理想的导管出口位置，并确定病人没有便秘。在插管时应静脉给予一次抗生素以降低术后感染 的风险。浅涤纶套应离出口处2-3cm。向下的隧道可能会减少导管相关性腹膜炎的风险。预防管路感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的，针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌管路感染的风险（证据）。鼻部携带的金葡菌出口处感染、隧道感染、腹膜炎与导管拔除的风险增加是相关的。预防出口处感染的抗生素方案包括：出口处用莫匹罗星；鼻腔内用莫匹罗星，每天两次，用5-7天；所有病人每日出口处清洁后用庆大霉素乳膏。庆大霉素相对莫匹罗星来说，可降低腹膜炎风险。患者的受培训程度影响PD感染的风险（证据）。我们一定要教会病人无菌技术，特别是正确的洗手技术。如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励病人用酒精擦手（观点）。如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素。对于一个明确的操作不慎，大多数肾病学家主张给两天疗程的抗生素（观点）。侵入性的操作可偶尔造成PD病人的腹膜炎（证据）。严重的便秘、肠炎与肠道细菌引起的腹膜炎之间有相关性（证据）。大多数真菌性腹膜炎发生之前都有抗生素使用史（证据）。

        第二部分：出口处和隧道感染

        从出口处排出脓性分泌物显示存在感染。红肿可能也可能不是代表感染（证据）。出口处感染是通过出口处脓性分沁物来确定的，伴或不伴导管和表皮接触面的皮肤红肿。导管周围有红肿而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是插管或导管损伤后。如果外口形态正常而培养阳性，表明有细菌移生但没有感染。建议用消毒剂加强出口处的清洁（观点）。

        金葡菌和铜绿假单孢菌出口处感染通常伴随同种细菌的隧道感染，并且导致管路感染相关的腹膜炎。最严重和常见的出口处感染的病原菌是金葡菌和铜绿假单孢菌，这两种菌常导致腹膜炎（证据）因此，对于这些细菌所致的感染要积极治疗。除了耐甲氧西林的金葡菌感染（MRSA）以外，口服抗生素和腹腔给药治疗效果一样。

        第三部分：腹膜炎的表现和初始治疗

        培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生率的20%。标准培养技术是用血培养瓶，把50ml腹透液离心后的沉淀拿来培养是一种理想的方法，以保证较低的培养阴性率（证据）。如果一个中心腹膜炎培养的阴性率超过20%，那就应检查和改善培养的方法（观点）。经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。工作组推荐中心选择经验性治疗药物时要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果。革兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌则要用三代头孢或氨基糖甙药物（证据）。腹膜炎治疗最少需要两周，对于严重的感染，推荐治疗三周（观点）。

        第四部分：腹膜炎的后续治疗

        细菌培养和药敏的结果可以知道抗生素的调整和使用。如果48小时后没有改善，要再做细胞计数和细菌培养。采用合适的抗生素治疗5天症状不改善可确定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹膜以备将来使用（证据）。凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌，主要是由于接触污染引起，但可由于生物膜的包裹使得腹膜炎复发。这时推荐更换腹膜透析管（证据）。金葡菌导致的严重腹膜炎可能源于接触污染或透析管感染。管路相关腹膜炎不太可能仅用抗生素治疗就奏效，常须拔管。铜绿假单孢菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常与管路感染相关需要拔管。要求使用两种抗生素治疗铜绿假单孢菌腹膜炎（证据）。致病菌是单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能源于接触污染、外出口感染或便秘或结肠炎时的透壁移生。如果有多种肠道致病菌生长，特别是有厌氧菌生长，会增加死亡的危险，此时应该做外科评估（证据）。多种革兰氏阳性菌引起的腹膜炎通常抗生素治疗有效（证据）。通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应立即拔除导管。工作组推荐复发性腹膜炎，难治性腹膜炎，真菌性腹膜炎和难治的管路感染应拔除导管，重点始终要放在保存腹膜而不是挽救导管上。

        PD的系统问题对预后的影响

        目前PD面临的问题包括以下几个方面：技术失败和长期生存、腹膜感染、腹膜的通路、溶质清除的充分性、腹膜生理及长期PD引起腹膜变化、病人疲乏、心血管并发症和严重营养不良等。其中腹膜炎症和腹膜通道问题是PD系统问题，系统问题通过多方面（炎症、生物不相容性、酸中毒和高血糖）影响PD预后。

        1、炎症。急性炎症反应指标C反应蛋白（CRP）在多项研究中显示与PD 病人的预后相关。高敏CRP（hs-CRP）水平每增加 1mg/L，PD病人总死亡危险增加1.02－1.08倍。Wang 等研究发现，hs-CRP的低三分位组（lower tertile）和中三分位组（middle tertile） 腹透病人的 1年心血管事件死亡率分别为2.7%和5.2%，较高三分位组（upper tertile）的16.2%明显降低；随机单点的hs-CRP水平是PD预后的独立预测因子。炎症与营养不良、动脉粥样硬化/钙化常同时存在，相互影响(malnutrition–inflammation –atherosclerosis/ calcification syndrome，MIAC综合征)。腹膜总蛋白的排出率与CRP呈正相关。Szeto等研究认为腹膜白蛋白排出多（>300mg/L）的PD病人的3 年无心血管事件生存率较腹膜白蛋白排出少（<300mg/L）的病人明显降低，分别为53.6%和81.4%。而在有心血管疾病的新CAPD病人，腹透流出液的白蛋白水平高于无心血管疾病的新CAPD病人。因 CRP可与受损组织结合，激活补体，加重缺血性心肌损伤，故有人提出将降低CRP水平作为治疗心血管疾病的靶目标之一。

         2、生物不相容性。理想的腹膜透析既要达到透析治疗的目的（充分清除毒素，维持电解质和酸碱平衡，清除多余的盐和水分），又要求安全，对病人无损害（无腹膜损伤，不会导致代谢异常如肥胖等）。目前传统透析液的生物不相容性表现在两个方面即短期毒性和长期毒性。短期毒性来自低pH、高渗性和乳酸液对机体的毒性；长期毒性包括葡萄糖直接对细胞的毒性，葡萄糖降解产物（GDP）和糖基化终产物的毒性。近来多项研究提示具有低GDP和接近生理性pH值的新型透析液较传统透析液能较好地保存腹膜间皮细胞，保护腹膜，降低炎症水平。

        3、酸中毒。传统透析液中乳酸浓度为35mmol/l，这使得约20％PD病人处于酸中毒状态，并随时间进一步恶化。恶化的原因可能与RRF丢失，以及因增加超滤而HCO3随透析液丢失有关。酸中毒可影响婴儿和儿童的生长，导致成人的骨量和肌肉容量的丢失。在PD病人中，酸中毒与营养不良和炎症紧密相关。一研究认为口服碳酸氢盐有助于提高血浆HCO3水平，改善营养状态。

        4、高血糖症：在PD病人，腹透液中80%的葡萄糖（相当于每日100-300 g）被吸收。近年来，PD病人新发糖尿病逐渐受到重视。早期报道非糖尿病PD病人中新发糖尿病的发病率为1.6%-5%，近期在中国人群中的一研究显示，在新CAPD的非糖尿病病人中行PD治疗四周后，4.4%病人的空腹血糖超过11.1mmol/l，其3年生存率较空腹血糖低于5.6 mmol/l的PD病人低。PD和血透后新发糖尿病的发生率和预后比较的大型研究还没有。因为腹膜对葡聚糖透析液吸收的碳水化合物略少于2.5%葡萄糖透析液，故有人认为使用非葡萄糖透析液也许会改善患者血糖水平。

        CKD和透析计划－建立合理的健康保健体系

        腹膜透析是使许多病人受益的较为完善的透析方式，但在许多国家的使用率却很低。根据2005年资料，在亚洲，中国香港的PD使用情况最好，占ESRD病人80%以上，其次是韩国，超过20%，排在第三的是以色列超过10%。排在以后的依次是菲律宾、土耳其、马来西亚、中国台湾、日本和孟加拉国等，均低于10%。在中国大陆没有准确的数据。

        腹膜透析未充分应用的原因是多方面和多个层次的。如在社区层次上，许多医院没有PD中心，缺少资源尤其是PD护士，缺少综合的CKD门诊，而不能在友好的气氛中传递详细的信息; 关系层次上，HCPs 中知识和经验水平不一样，存在分享知识障碍，信息不能自由流动。个人层次上，医生和护士对PD的认识还不够等。针对以上原因，一方面应建立合理完整的透析治疗专业队伍，医护人员结构应合理，并强调护士的作用。PD专业人员的作用分工不同。肾脏医师主要负责透析方式的选择，参与PD植管和腹膜炎的处理；而护士不仅参与病人透析方式的选择，还要负责PD教育、出口处的护理。肾脏专科医师是决策者，负责CKD门诊，PD方式的选择， PD 植管；决定PD开始时的透析方案；负责每月的PD门诊、PD和药物医嘱处方和病人的长期治疗计划；决定腹膜炎的治疗方案。PD护士在PD中心的作用包括：在CKD门诊向病人提供不同透析方式和将来透析生活的详细信息，帮助病人战胜恐惧；PD开始时负责病人的全面教育，负责液体交换，出口处护理，血压体重和透析流出液体积的测量，腹膜炎的预防治疗，PET和RRF的测量，饮食、生方式改变的教育，预定透析液等等。另一方面，应建立综合的（multidisciplinary）CKD门诊。传统的肾脏专科门诊不是传递PD信息的理想场所。门诊医师很忙，向患者解释透析方式的时间很有限。向病人解释时，医师习惯（非故意）用医学术语，而非通俗易懂语言（遗憾的是只有少数医生意识到这点）。许多病人不愿意问“小问题”或“不重要的问题”，这造成信息流动受限（单向传递）。许多肾脏专科医师对PD护理的知识和经验有限，甚至对有些问题理解错误。

        原有的基于急性医学生物模式的卫生保健行为，已不适应透析病人的长期保健。我们需要重新设计健康保健计划（redesign of health care），改变病人和卫生保健提供者的行为。重新设计健康保健计划的原则包括：护理应建立于持续愈合的关系上（护理应着力于病人的持续康复）；根据病人的需求定制护理计划；把病人作为控制源；分享知识和让信息自由流动；医疗决定要建立在循证医学上；把安全作为系统的特征；透明的需要；参与的需要；持续降低浪费；临床医生相互合作。我们需要改变病人和卫生保健提供者的行为和观念。合理的健康保健体系包括以下几个要点；健康护理要建立在长期康复的基础上，根据病人需要定制计划；要保持知识信息的自由流动；决定要建立在循证医学的基础上；临床医师之间要协作。由专业医生和专业护士等组成的综合队伍主导的透析前教育计划非常重要。应为病人提供教育的理想场所。卫生保健从业者（the health care practitioner， HCP）应该提供在理想情况下透析方式的信息，在每个社区建立起最适宜的PD计划，帮助病人建立积极的CKD治疗态度，并让病人积极参与透析方式的选择。卫生保健行为受到个人、社会文化、政策、心理和环境的影响。这些因素相互作用，并形成影响和改变卫生保健行为的多层框架，即卫生保健行为的社会生态学模式。这个框架的核心是个人：包括病人的理解、医生的理解、个性因素、教育和交流技巧因素。核心的外围是关系：医护理人员的关系、信息的自由流动、非专业的健康顾问和家庭的支持。关系的外围是社区，包括社区PD计划的有效性、医院的PD资源以及医院管理者的观点。社区外围是社会，包括医疗保险系统、技术的进步等。

 关于西南地区第七届肾脏病学术会议的通知

 

四川、重庆、云南、贵州、广西、西藏等省市医疗卫生单位：

由中华医学会学术会务部、四川省医学会学术部、成都市医学会肾脏病专委会共同主办，《中国实用内科杂志》协办，四川大学华西医院承办的“西南地区第七届肾脏病学术会议”，定于2008 年6月5～8日在四川省成都市召开。会议将邀请陈香美院士等国内外知名肾脏病学专家进行相关专题学术讲座，同时举办成都市医学会肾脏病分会2008年度学术年会。本次会议参会代表可以获得国家一类继续教育学分8分，本次会议的征文至2008年5月15日止，大会采用论文将以增刊的形式在《中国实用内科杂志》发表（组委会将推荐优秀稿件到正刊发表）。热诚欢迎广大西部及全国肾脏病专业医师及相关专业人员积极投稿参会，现将会议有关事宜通知如下：

1、报道日期：2008年6月5日全天

2、会议日期：2008年6月6-8日

3、注册费：会议注册费480元，食宿统一安排，费用自理。

4、住宿标准：

加州花园酒店五星单间：700元/间.天；加州花园酒店四星单间、标准间：360元/间.天；

喜玛拉雅大酒店（四星）：200元/间.天。

5、交通路线：乘车路线：（本次会议不提供接机和接站服务，请自行前往会场）

成都国际机场：可乘机场大巴到岷山饭店下，乘16路公交车到顺城街站转56路至成都国际会展中心（老会展中心）加州花园酒店，或岷山饭店乘出租车20元左右即到。

成都火车站：乘27路公交车在沙湾路站下转乘3路、56路至成都国际会展中心（老会展中心）加州花园酒店，或乘出租车15元左右即到。

讲课专家：

陈香美  北京301医院解放军总医院肾脏病研究所

题  目：重视IgA肾病肾间质病变的诊断治疗新进展

谌贻璞  北京市中日友好医院肾病中心

题  目：肾性骨病的诊断治疗进展

李学旺  北京协和医科大学北京协和医院肾脏科

题  目：CKD的心血管问题

余学清  中山大学附属一院

题  目：难治性肾病合征免疫治疗新进展

陈  楠  上海第二医科大学附属瑞金医院肾脏内科

题  目： 多发性骨髓瘤的诊治进展

梅长林  第二军医大学长征医院肾脏内科

题  目：急性间质性肾炎的诊治进展

游苏宁  北京中华医学会杂志社

题  目：如何向世界展示我们的研究成果

王  梅  北京大学人民医院肾脏内科

题  目： 造影剂肾病及相关问题的思考

侯凡凡  广州南方医院肾脏内科

题  目：肾纤维化的临床防治

顾  勇  上海复旦大学附属华山医院

题  目： 糖尿病肾病治疗指南

陈江华  浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心

题  目：移植肾急性排斥的新认识

王力宁  中国医科大学附属第一医院肾脏内科

题  目：淀粉样变肾损害的诊治进展

黄颂敏  四川大学华西医院肾脏内科

    题  目： 慢性肾脏疾病的血管钙化

刘  健  新疆医科大学第一附属医院肾脏内科

题  目：紫癜肾炎共识进展

丁小强  上海复旦大学附属中山医院肾脏内科

题  目：AKI的肾脏替代治疗

赵明辉  北京大学附属第一医院肾内科

题  目：血管炎诊治进展

刘章锁  郑州大学第一附属医院肾脏内科

题  目：CCB在肾脏疾病治疗中的价值

森上辰哉 日本血液净化技术研究会副会长、日本临床工学会会长

题  目：日本中高分子清除透析的现状

杨武常    台湾国立阳明大学台北荣民总医院

题  目：台湾透析现状

蓝辉耀  香港大学医学院内科

题  目：肾脏病和高血压

三、会议电子邮箱投稿：hxkidney＠163.com。会议联系人四川省医学会秘书处  盛垒  电话：028—86134409；四川大学华西医院肾脏内科苏白海  电话:13808088944，唐万欣 电话：15828266768。

二○○八年四月二十五日

四川、重庆、贵州、云南、广西、西藏等省市有关医疗卫生单位：

        由四川省医师协会、成都市医学会和《中国实用内科杂志》共同主办，四川大学华西医院承办的“西南地区第七届肾脏病学术会议”，定于2008年6月5—8日在四川省成都市召开。会议将邀请国内外知名肾脏病学专家进行相关专题学术讲座，同时举办成都市医学会肾脏病分会2008年度学术年会和国家级继续医学教育项目“西部肾脏病论坛”（项目编号：2008—03—05—020（国））。热诚欢迎广大肾脏病学医师及相关专业人员踊跃投稿并参会，现将征文有关事宜通知如下：

一、征文内容

（一）肾病基础研究。各种肾脏疾病相关基因的克隆、定位以及疾病过程中的表达和功能研究；肾脏固有细胞特性、转化和功能研究；肾脏细胞分子生物学技术和肾脏病理诊断技术方法的改良、创新。

（二）肾病临床研究。原、继发性肾小球疾病、肾小管间质性疾病、肾血管性疾病、遗传性肾病、肾结石以及急、慢性肾衰竭、肾脏疾病的循证医学等临床相关研究。

（三）跨学科交流。与肾科相关的交叉学科与边缘学科的相关临床研究。

（四）肾脏替代治疗。血液透析、腹膜透析、CRRT等各种血液净化疗法及肾移植的临床相关研究。

二、征文要求

（一）论文应具有科学性、实用性、论点明确、资料可靠。所投稿件应为论文结构式摘要,字数500～800字，摘要格式包括：目的、方法、结果、结论，摘要中不要附图。

（二）论文版式要求：论题鲜明、醒目，作者姓名在文题下按序依次排列，同时脚注作者姓名、单位全称、联系方式及邮政编码。

（三）论文应是未在国内公开发行刊物上发表的论文，来稿恕不退还，请作者自留底稿。

（四）论文投递方式

1、电子投稿：

（1）    网站投稿，请登陆四川省医学会网站（www.sma.org.cn）进入“会议征文投稿”栏目，按提示要求进行投稿；

（2）    电子邮箱投稿：hxkidney@163.com。

2、若不能进行网站或电子邮件投稿的，请与采用邮寄方式投寄稿件，地址：四川大学华西医院（成都市武侯区国学巷37号）肾脏内科   黄颂敏或付平收，邮编：610041，请在信封表面注明“西南肾脏病会议征文”字样。

（五）来稿截止日期：2008年4月15日（邮件、邮戳时间为准），逾期不予受理。

三、会议联系人

四川省医学会秘书处学术部    盛垒 电话：028—86134409；

四川大学华西医院肾脏内科  黄颂敏  电话：13688315362

付平  电话：028-81812201； 苏白海   电话：028-81812210

四、会议具体时间及地点，将另行通知。

糖尿病肾病的早期防治

    糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，是指由糖尿病本身引起的肾脏损害，临床上以出现持续的蛋白尿为主要标志。在欧美等发达国家和地区，DN已经成为终末期肾病（ESRD）的首要病因，1997年美国新诊断的ESRD患者中44%为DN；在我国香港和台湾地区，DN占ESRD的20%以上；随着经济的发展和人均寿命的延长，我国内陆地区的DN患病率正在剧增，已成为ESRD的第二位病因（仅次于原发性肾小球肾炎），约占5%-10%，并且随着生活方式的西化，该比例还将增加。在糖尿病患者中，DN的发生率约为34.7%，仅次于心脑血管疾病。DN给患者的健康和生命造成威胁，给社会和家庭造成巨大的经济负担，但在早期是可以预防和治疗的。

    DN具有如下的临床特点：⑴慢性进展的自然病程：病程迁延长达数年、数十年或更长；⑵发病隐匿：早期无症状，只能通过尿液等辅助检查发现肾脏病理变化，易失去早期干预的最佳时机；⑶预后不良：早期DN一旦发展至出现临床症状，便无法逆转，最终进展到ESRD，须依靠肾脏替代治疗维持生命。因此，早期防治可收到事半功倍的效果。

    DN的早期诊断必须依靠实验室检查。尿液常规检查是必检的初筛项目。若尿蛋白定性为阴性，应进一步检查尿微量白蛋白。目前公认尿白蛋白排出率（UAE）是诊断早期DN的重要指标。UAE＜20 µg/min，为正常白蛋白尿期；若UAE在20～200 µg/min，即微量白蛋白尿期，临床诊断为早期DN。一般出现微量白蛋白尿时，平均糖尿病病程已5年，约80%微量白蛋白尿患者在随后10年内进展为临床DN。当UAE持续大于200 µg/min或常规24 h尿蛋白定量＞0.5 g，即诊断为临床DN。为了早期发现和诊断DN，美国糖尿病协会（ADA）建议对于新诊断的2型糖尿病患者应每年进行筛查，1型糖尿病在诊断后的5年后每年进行筛查。

    糖尿病肾病的主要防治目标是防止DN的发生和发展，重在预防。治疗上尚无特效的方法，目前主要采取综合治疗的方法控制有可能导致病情进展的危险因素。包括以下几方面：

⒈ 控制血糖  高血糖是造成DN各种病理变化的始动因素。强化血糖控制可以延迟1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生，并延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。在药物的选择上并不强调必须使用胰岛素。临床上降糖药物的选择要根据患者并发症的情况、年龄等因素综合考虑选用药物的种类、剂量及强化血糖控制的目标值。为了尽可能地防止微量蛋白尿的发生，建议应尽早地强化血糖控制，使糖化血红蛋白（HbA1c）<7％。

2．饮食治疗  低蛋白饮食可减少DN患者尿蛋白排泄量，延缓肾功能恶化速度。早期DN患者蛋白摄入量应控制在正常低限[0.8-1.0g/(kg·d)]为宜；肾功能不全时蛋白摄入量应控制在0.6—0.8g/(kg·d)之间，并以动物类蛋白为主。为避免患者营养不良的发生，在低蛋白饮食时应保证足够热量的摄入。有条件的患者可加用α-酮酸制剂。另外，DN患者还应适当减少饮食中的盐分，少吃含高嘌呤的食物，如动物内脏、海鲜、啤酒等。

3．改善生活方式  吸烟是2型糖尿病发展至DN的一个独立危险因素，与肾功能的恶化相关。戒烟可以使DN进展的危险减少30％。因此，建议所有的糖尿病患者都应戒烟。控制体重也是一个重要措施。有研究发现，使超重患者的体重指数下降，可达到稳定肾功能、显著降低蛋白尿的作用。建议DN患者将体重指数控制在18.5～24.9[体重指数=体重（kg）/身高（m2）]。

4．控制血压  高血压在肾功能衰竭进展过程中起着关键的作用，严格控制血压与严格控制血糖对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要。DN患者血压控制越低，肾功能下降速度越慢。建议DN患者血压应在130／80 mmHg以下，比没有糖尿病的患者控制血压的水平要低。在降压药物选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应作为首选，必要时联用2种到2种以上的降压药(包括钙通道阻滞剂、利尿剂、B受体阻滞剂等)，注意监测肾功能和血钾的变化。

5．调脂治疗  糖尿病患者常伴脂代谢紊乱，高脂血症也可加速DN的肾功能下降及增加病死率。通过合理饮食、减肥、血糖控制,可以改善高脂血症。当经过血糖控制和饮食治疗不能达到目标时,可予以降脂药物治疗。以甘油三脂增高为主选用贝特类药物，以胆固醇增高为主者选用他汀类药物。建议治疗标准为：总胆固醇<4.5mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>1.1mmol/L、甘油三脂（TG）<1.5mmol/L。

6．控制蛋白尿  蛋白尿不仅是DN的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的重要危险因素。建议血压正常的糖尿病患者也应使用ACEI或ARB治疗以减少尿中白蛋白的排泄率。

7．减轻血管病变的某些措施  应用抗血栓药物（如阿斯匹林、双嘧达莫）或活血化瘀的中药能延缓部分DN患者的病情进展。

    综上，糖尿病肾病的关键在于早期、综合防治。普通人群应加强对自身健康的关注，定期体检，发现问题后及时就医并严格遵循医嘱，便能防患于未然。

 人生致命的八个经典问题

        问题一：如果你家附近有一家餐厅，东西又贵又难吃，桌上还爬着蟑螂，你会因为它很近很方便，就一而再、再而三地光临吗？
        回答：你一定会说，这是什么烂问题，谁那么笨，花钱买罪受？ 可同样的情况换个场合，自己或许就做类似的蠢事。
　　不少男女都曾经抱怨过他们的情人或配偶品性不端，三心二意，不负责任。明知在一起没什么好的结果，怨恨已经比爱还多，但却"不知道为什么"还是要和他搅和下去，分不了手。说穿了，只是为了不甘，为了习惯，这不也和光临餐厅一样？
　　——做人，为什么要过于执著？！

        问题二：如果你不小心丢掉100块钱，只知道它好像丢在某个你走过的地方，你会花200块钱的车费去把那100块找回来吗？ 
        回答：一个超级愚蠢的问题。 可是，相似的事情却在人生中不断发生。做错了一件事，明知自己有问题，却怎么也不肯认错，反而花加倍的时间来找藉口，让别人对自己的印象大打折扣。被人骂了一句话，却花了无数时间难过，道理相同。为一件事情发火，不惜损人不利已，不惜血本，不惜时间，只为报复，不也一样无聊？
　　失去一个人的感情，明知一切已无法挽回，却还是那么伤心，而且一伤心就是好几年，还要借酒浇愁，形销骨立。其实这样一点用也没有，只是损失更多。
　　——做人，干吗为难自己？！

　　问题三：你会因为打开报纸发现每天都有车祸，就不敢出门吗？
　　回答：这是个什么烂问题？当然不会，那叫因噎废食。
　　然而，有不少人却曾说：现在的离婚率那么高，让我都不敢谈恋爱了。说得还挺理所当然。也有不少女人看到有关的诸多报道，就对自己的另一半忧心忡忡，这不也是类似的反应？所谓乐观，就是得相信：虽然道路多艰险，我还是那个会平安过马路的人，只要我小心一点，不必害怕过马路。
　　——做人，先要相信自己。

　　问题四：你相信每个人随便都可以成功立业吗？
　　回答：当然不会相信。
　　但据观察，有人总是在听完成功人士绞尽脑汁的建议，比如说，多读书，多练习之后，问了另一个问题？那不是很难？
　　我们都想在3分钟内学好英文，在5分钟内解决所有难题，难道成功是那么容易的吗？改变当然是难的。成功只因不怕困难，所以才能出类拔萃。
　　有一次坐在出租车上，听见司机看到自己前后都是高档车，兀自感叹："唉，为什么别人那么有钱，我的钱这么难赚？"
　　我心血来潮，问他："你认为世上有什么钱是好赚的？"他答不出来，过了半晌才说：好像都是别人的钱比较好赚。
　　其实任何一个成功者都是艰辛取得。我们实在不该抱怨命运。
　　——做人，依靠自己！

　　问题五：你认为完全没有打过篮球的人，可以当很好的篮球教练吗？
　　回答：当然不可能，外行不可能领导内行。
　　可是，有许多人，对某个行业完全不了解，只听到那个行业好赚钱，就马上开起业来了。
　　我看过对穿着没有任何口味、或根本不在乎穿着的人，梦想却是开间服装店；不知道电脑怎么开机的人，却想在网上聊天，结果道听途说，却不反省自己是否专业能力不足，只抱怨时不我与。
　　——做人，量力而行。

　　问题六：相似但不相同的问题：你是否认为，篮球教练不上篮球场，闭着眼睛也可以主导一场完美的胜利？
　　回答：有病啊，当然是不可能的。
　　可是却有不少朋友，自己没有时间打理，却拼命投资去开咖啡馆，开餐厅，开自己根本不懂的公司，火烧屁股一样急着把辛苦积攒的积蓄花掉，去当一个稀里糊涂的投资人。亏的总是比赚的多，却觉得自己是因为运气不好，而不是想法出了问题。
　　——做人，记得反省自己。

　　问题七：你宁可永远后悔，也不愿意试一试自己能否转败为胜？
　　解答：恐怕没有人会说："对，我就是这样的孬种"吧。
　　然而，我们却常常在不该打退堂鼓时拼命打退堂鼓，为了恐惧失败而不敢尝试成功。
　　以关颖珊赢得2000年世界花样滑冰冠军时的精彩表现为例：她一心想赢得第一名，然而在最后一场比赛前，她的总积分只排名第三位，在最后的自选曲项目上，她选择了突破，而不是少出错。在4分钟的长曲中，结合了最高难度的三周跳，并且还大胆地连跳了两次。她也可能会败得很难看，但是她毕竟成功了。
　　她说："因为我不想等到失败，才后悔自己还有潜力没发挥。"
　　一个中国伟人曾说；胜利的希望和有利情况的恢复，往往产生于再坚持一下的努力之中。
　　——做人，何妨放手一搏。

　　问题八：你的时间无限，长生不老，所以最想做的事，应该无限延期？
　　回答：不，傻瓜才会这样认为。
　　然而我们却常说，等我老了，要去环游世界；等我退休，就要去做想做的事情；等孩子长大了，我就可以……
　　我们都以为自己有无限的时间与精力。其实我们可以一步一步实现理想，不必在等待中徒耗生命。如果现在就能一步一步努力接近，我们就不会活了半生，却出现自己最不想看到的结局。
　　——做人，要活在当下。

慢性肾脏病的血管钙化——2007年第40届ASN热点回眸

        2007年10月31日～11月5日，第40届美国肾脏病年会（the 40th annual meeting of American Society of Nephrology）在美国旧金山召开。会议盛大热烈，内容涉及肾脏病临床和基础的各个领域。心血管疾病是慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）患者致残和致死的主要原因，近年来的研究提示骨及矿物质代谢紊乱有可能是通过动脉/血管钙化的机制而导致心血管疾病的发生和发展，最终影响CKD患者的生存率，目前这个问题已受到越来越多临床医师和学者的关注。四川大学华西医院肾脏科与会代表受《中国医学论坛报》委托，回顾大会关于慢性肾脏病的血管钙化这一热点问题并作一报道。

        慢性肾脏病患者的血管钙化

        在CKD的患者，血管钙化非常普遍，组织学和影像学的研究证明，血管钙化常从年轻时就开始，且比一般人群更加严重，可以导致严重的心力衰竭、心肌梗塞等致命的心血管疾患。流行病学和临床资料发现年龄、吸烟、高血压、糖尿病、脂质代谢异常、肥胖、运动量不足，尿毒症相关的因素包括内分泌(甲状旁腺素、甲状旁腺素相关肽、维生素D、雌激素等)和钙磷代谢紊乱、慢性炎症以及其他因素(如使用磷结合剂、肝素)等都是CKD患者发生血管钙化的危险因素。其中钙磷代谢紊乱及与之相关的血管钙化发生率增加受到了广泛的关注，血管钙化与粥样硬化斑块数量、心肌梗死和心脏骤停等心血管事件的发生都呈密切的相关，目前被认为是强有力的心血管病死率和总病死率的预测因素。许多CKD患者在发生心血管事件之前即有广泛的血管钙化， CKD患者中的血管和瓣膜钙化较普通人群加速和加重，因此，早期发现CKD患者血管钙化，对于预防心血管事件的发生有重要的意义。

        血管钙化的病理及临床表现

         CKD 患者动脉钙化主要有2 种形式。其一为内膜钙化，是动脉粥样硬化的表现之一，钙化位于粥样斑块内，发生在斑块形成的晚期。钙化仅局限于斑块。可使管腔狭窄，血流减少，晚期血管堵塞，导致组织缺血坏死，发生在冠状动脉可以导致心肌梗死，心律失常和猝死。

        另一种为中层钙化，又称为Monckeberg 钙化。钙化发生在动脉中层，主要累及内弹力膜，整条动脉受累，中膜钙化是CKD患者血管钙化的特点，它并不阻塞管腔，但可以导致血管顺应性降低，进而引起血流动力学异常。表现为收缩压升高、舒张压降低，脉压增宽，最终引起左室肥大、冠状动脉灌注不足。

　    还有一类比较特殊的血管钙化，称为钙化防御，亦称钙性尿毒症性小动脉病(calcific uremic arteriolopathy ，CUA) 是主要表现为皮肤溃疡、小动脉血管壁中层钙化、内膜增生，血管纤维化伴周围组织缺血性坏死，严重者出现坏疽，多见于CKD - 5 期患者，发生率为1 %～4. 1 % 。

        血管钙化的病理生理机制

        既往认为血管钙化仅仅是钙磷代谢失衡所致的钙盐沉积于细胞和组织间的被动过程，近年来认为血管钙化是一种类似于骨和软骨形成的主动的调节过程，主要特征是血管平滑肌细胞( vascular smooth muscle cells， VSMC)发生骨样变化的主动调节过程， VSMC在许多因素刺激下有能力转分化为成骨细胞样细胞，VSMC 表达成骨细胞表型是血管钙化过程的中心环节。目前推测CKD5期血管钙化发生的三步机制如下:首先，血管平滑肌细胞转分化为成骨样细胞;继之，这些成骨样细胞产生胶原和非胶原的基质蛋白，它们作为随后发生矿化的核心;最后，当促进矿化的动力(如增加的钙磷乘积，高磷血症) 超过了矿化抑制剂(如胎球蛋白和基质Gla 蛋白) 的作用， 核心便开始矿化。研究发现尿毒症患者的血清能够诱导钙化以及体外VSMC的成骨细胞分化，因此明确尿毒症患者中导致血管钙化的潜在激活物十分重要。

        CKD患者血管钙化的调节机制比较复杂，目前尚未阐明，是CKD血管钙化研究中的重点和热点问题。主要分为促进钙化和抑制钙化的因子两大类。促进钙化的因子：细胞核结合因子α1（Cbfα1）又称为Runx-2，被认为是启动多功能间充质干细胞分化为软骨-成骨细胞系的转录因子。骨形态发生蛋白( bone morphogeneticproteins ，BMPs) 　包括BMP - 1～7 ，其中，BMP - 2 为一种重要促进的血管钙化因素;BMP - 7可以阻止血管平滑肌细胞向成骨样细胞转化。脂质过氧化产物( ox - LDL )能诱导血管平滑肌细胞转分化，从而促进血管平滑肌细胞钙化。碱性磷酸酶(alkaline phosphatase ，AKP)在VSMC 向成骨细胞的转分化过程中起积极作用。抑制钙化的因子：基质Gla蛋白(matrix Gla p rotein， MGP)可以通过其钙鳌合作用抑制钙、磷沉积，还能通过抑制骨形成蛋白- 2 ( bone morphogenetic p rotein，BMP - 2)的活性抑制成骨细胞分化。胎球蛋白A( Fetuin - A)与内源性钙化抑制剂如MGP共同作用，防止钙化的发生。骨桥蛋白( osteopontin， OPN)可抑制磷灰石结晶生长，通过α1β3整合素促进破骨细胞功能来调节矿化，可以抑制结晶的生长。骨保护素(osteoprotegerin ，OPG)为破骨细胞调节因子，可能为一种钙化的抑制因子。

        越来越多的临床资料显示血管钙化与钙磷代谢异常有关。其中高磷血症及钙磷乘积升高的作用较为受到重视。体外研究发现暴露高磷环境下，血管平滑肌细胞可以出现矿化，机制可能为细胞内磷水平升高后会引起部分细胞发生凋亡，这些凋亡小体是钙化结晶的基础。另有部分细胞在高磷水平作为一种信号物质的前提下，上调核心结合因子α - 1 (Cb2fa - 1) ，表达成骨细胞表型，即促进成骨相关性蛋白基因表达并抑制平滑肌细胞特异性基因表达，最终引起细胞钙化。高钙、高磷及高钙磷乘积既可通过被动诱导，也可直接作用于血管平滑肌细胞而促进骨外钙化。低转化性骨病是引起血管钙化的最大危险因素， 无动力型骨骼不能处理急性钙负荷，CKD患者应避免过量使用钙剂及钙三醇，防止过度抑制PTH的分泌。

        除此之外，慢性炎症状态、脂质代谢异常、透析持续时间的延长等均可促进CKD患者的血管钙化发生。

        血管钙化的检测方法

        目前用以检查血管钙化的手段较多，但均不能分辨血管钙化是位于内层或中层，其检测的重复性尚待证实，所以仍然缺乏一个公认的标准化检测系统。常用的方法有：X平片，超声，同位素闪烁成像，CT扫描等。X平片更适于筛查血管钙化的患病率，简便易行，但平片检查的敏感性不够，不易定量。超声检查也可用以评价血管及瓣膜钙化的程度，但仅可对钙化进行半定量分析。CT 可以显示心脏和大血管钙化。但扫描时间长，难以完全克服心脏搏动的影响，其使用受限。最新的超高速CT扫描（电子束CT以及更先进的多层螺旋CT扫描）可以选择性地在心脏舒张期内成像，避免伪影形成，为冠状动脉及主动脉钙化的检测提供了重复性好的定量手段，然而其可靠性还需进一步的临床验证。TC99m 亚甲基二磷酸吡啶核苷酸全身骨扫描可显示心、肺等处的钙化，但灵敏度差。  血管钙化的防治方法

        介于血管钙化与死亡率的关系，预防血管钙化有重要的意义。血管钙化一旦发生后很难治疗，肾移植也不能阻止钙化的进展， 目前大多数治疗方案都着重于预防血管钙化及控制其进展。高血磷在导致血管钙化方面的作用使得血磷水平的控制成为临床治疗中的首要目标之一。

        （1）饮食控制是最基本的控制高磷血症的措施。

        （2）纠正高磷血症，降低钙磷乘积，应用不含钙的磷结合剂renagel， 碳酸镧，盐酸司维拉拇等;

        （3）减轻钙的负荷，减少肠道钙吸收增加以及高钙透析液和含钙的磷结合剂的应用。

        （4）维生素D 的合理应用，PTH 应控制在合适的范围，应用活性维生素D，维生素D 类似物paricalcitol 、钙模拟剂cinacalcet等;

        （5）对于严重的继发性甲旁亢，行甲状旁腺部分切除可降低周围血管疾病所致的病死率。

        （6）充分透析， 增加透析频率和时间，可采用每日透析或每日夜间透析方式，能增加磷及潜在的促进血管钙化的尿毒素的清除。

        （7）纠正脂质代谢紊乱及慢性炎症状态。

        （8）应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂可改善血管顺应性，降低脉波速度和左室肥厚。

        总结与展望

        血管钙化是CKD高发且后果严重的并发症之一，血管钙化的后果可以直接导致CKD患者的高病残率及死亡率。血管钙化是一个受多因素调控的、与骨发生类似的主动的可调节过程，其中心环节是血管平滑肌向成骨细胞分化，分泌成骨细胞样基质，作用于细胞最终形成钙化。在CKD患者，钙磷代谢紊乱也是参与血管钙化的重要因素。有很多检测血管钙化的影象学手段，但缺乏标准化的检测系统。血管钙化重点在于预防，控制高磷血症可以有效的降低血管钙化的发生发展，合理应用维生素D 及改变透析方式等均是有益措施。充分认识血管钙化发病机制，有助于寻找有效的预防、治疗措施来降低CKD患者的死亡率，然而其中还有众多未知领域，需要进一步地探索与研究。

人们经常是不讲道理的、没有逻辑的和以自我为中心的，不管怎样，你要原谅他们；
People are often unreasonable, illogical and self-centered;Forgive them anyway.

即使你是友善的，人们可能还是会说你自私和动机不良，不管怎样，你还是要友善；
If you are kind, people may accuse you of selfish, ulterior motives;Be kind anyway.

当你成功的时候，你会有一些虚假的朋友和一些真实的敌人，不管怎样，你还是要取得成功；
If you are successful, you will win some false friends.And some true enemies;Succeed anyway.

即使你是诚实的和坦率的，人们可能还是会欺骗你，不管怎样，你还是要诚实和坦率；
If you are honest and frank, people may cheat you;Be honest and frank anyway.

你多年来建造的东西，有人在一夜之间把它摧毁，不管怎样，你还是要去建造；
What you spend years building,Someone could destroy overnight;Build anyway.

如果你找到了平安和喜乐，他们可能会嫉妒你，不管怎样，你还是要喜乐；
If you find serenity and happiness, they may be jealous;Be happy anyway.

你今天做的善事，人们往往明天就会忘记，不管怎样，你还是要做善事；
The good you do today, people will often forget tomorrow;Be good anyway.

即使把你最好的东西给了这个世界，也许这些东西永远都不够，不管怎样，把你最好的东西给这个世界；
Give the world the best you have,And it may never be enough;Give the world the best you have anyway.

你看，说到底，它是你和上帝之间的事，而决不是你和他人之间的事。
You see, in the final analysis, it is between you and God;It is never between you and them anyway.
——德蕾莎修女 Mother Teresa of Calcutta

       

        “每个人都很重要，每个人都能让世界有所不同。”  ——珍．古道尔（英国）

        当我们看到热带雨林大面积被烧毁、感受到二氧化碳让地球变热、冰川融化使海平面逐年上升

        当我们看到随着城市人口的增多，垃圾山围困人类

        当我们看到水资源缺乏，旱灾严重、空气污染、沙尘肆虐

        你是否感到你的生存环境受到了威胁了呢？

        当你看到因水污染严重而给人类健康带来隐患

        当你看到一个个新生儿畸形，无辜地为前人的作为埋单

        作为医务人员的你是否会为此感到痛心疾首呢！

        一年一度的植树节就要到了，正值2011年是世界森林年，作为社会的一份子，都应承担和履行起我们的责任和义务。我们享受着地球母亲赋予我们丰富自然资源的同时，也无时无刻不在践踏和毁灭着这片土地。请一起来听听这些数据：中国的森林面积1.34亿公顷，占世界3.9%，目前却以年均40万公顷的速度消失。所以，当我们驾车行走在秀美如画的山水之间，汽车尾部冒出滚滚黑烟，尾气与优美山水的鲜明对比，揪紧了我们每个人的心。痛心、歉意之后，我们能做些什么呢？又能采取什么措施来弥补呢？                         

        今天，四川省肾病委员会携珠海健帆生物科技股份有限公司向社会和公众提出倡议：保护绿色；与健康同行。

一棵树很少，也很小，但是成片成林了它就能遮荫避雨和截留雨水，能从土壤中吸收水份，能制造氧气净化空气…….

        在春意盎然的今天，我们一起走进美丽的大自然，种下一棵棵树苗，树苗虽小，但是重在一份行动，用我们自己的方式来保护环境。绿色是人类生存所需，是人类健康之本。种下一棵树苗，收获一片绿色，把这份礼物送给自己也送给我们的地球母亲！

         2011年植树节之际，四川省肾病学会诚邀您关注环境，从身边做起，请一起参与到我们“保护绿色，与健康同行”的行列中来！ 

四川省第六届肾脏病专委 

 主任委员  付平

        今年是世界森林年，又是我国第三十一个植树节！四川省医学会肾脏病专委会全体成员携珠海健帆生物科技股份有限公司及成都市绿委会于2011年3月6日在成都郫县红光三道堰镇成都市水源保护区开展了“保护绿色，与健康同行”的植树活动。

        四川省医学会副王伟秘书长代表省医学会莅临致词，四川省肾脏病专委会主任委员，华西医院肾脏内科主任付平教授代表专委会全体委员向全省医护工作者及社会公众发出倡议，号召大家从我做起，积极投身到“爱绿、植绿、护绿”的行动中来，进一步维护成都市水源保护区的生态环境，推动林地建设，加强专委会的协作精神和社会责任感。　　

        活动开始后，专委会同志们热情极高，大家手拿铁锹、树苗、水桶，不辞劳苦，分工合作、挖坑的挖坑、帮忙的帮忙、培土的培土、浇水的浇水，忙得不易乐乎。短短一个多小时，大家种下了约140株柏杨树。整个现场一派热火朝天，欢乐融洽。

        在这柔风和煦，春芽初萌的日子里，四川省医学会肾脏病专委会的全体同仁们种下了一棵棵树苗，洒下了一缕缕希望和爱心。但愿来年“春风又绿江南岸”！

植树活动肾病专委会合影

 

植树活动

医患携手展希冀，“心”“肾”兼备绘蓝图

——寄语2011年世界肾脏病日

        为促进政府、媒体、医护人员及全社会对慢性肾脏病的重视，强化个人和家庭对慢性肾脏病的了解和认识，国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）联合倡议，将每年3月的第二个星期四定为“世界肾脏病日”。2011年3月10日，我们将迎来以“保护肾脏，挽救心脏”为主题的第六个“世界肾脏病日”，呼吁社会对慢性肾脏病合并的心血管系统损害给予更多的关注。中华肾脏病学会结合我国尿毒症患者低治疗率的国情 ，今年提出了“规范腹膜透析，提高尿毒症救治率”的补充宣传口号，以此推动我国腹膜透析的开展，提高尿毒症患者的救治率。

        目前，越来越多的医学研究表明，慢性肾脏疾病(CKD)与心血管疾病(CVD)之间存在着密切的联系，两者具有许多共同的致病危险因素。如高血压、糖尿病、老年等等，长期的心血管疾病将加重肾脏损害，而反过来，CKD导致的蛋白尿、水钠排泄障碍等损害也将使CVD的病情更加恶化。随着肾功能的逐渐下降，CKD患者的高血压、冠心病、心律不齐、心源性猝死等心血管疾病并发症的患病率逐渐升高。有资料显示，在需要接受透析治疗的终末期肾脏病（ESRD）患者中，有40%存在冠状动脉疾病，75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭的临床症状。而CVD也是导致CKD患者死亡的首位病因，死亡率高达50%以上，多数的CKD患者在尚未进展到尿毒症之前就已经死于CVD。如今，美国肾脏病基金会（NKF）和美国心脏病协会（ANA）已将慢性肾脏病同糖尿病一样，列为了冠心病的等危症。

        CKD患者具有如此高的CVD发病率和死亡率与其自身的疾病特点有关。一方面，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等传统的心血管疾病危险因素在CKD人群中的比例更高；另一方面，CKD患者因为肾脏功能的损害，上述代谢紊乱更加难以控制，并且出现贫血、钙磷代谢紊乱、容量负荷、慢性炎症、高凝状态等非传统的CVD危险因素。另外，进入透析治疗后，还可合并透析相关的危险因素，如透析液纯度、血管通路影响等。慢性肾脏病患者的CVD并发症主要表现在动脉粥样硬化性疾病和心肌疾病两方面，其中尤以高血压、冠状动脉疾病（即“冠心病”）和心功能不全最为常见，对患者的临床转归具有重要影响，而导致死亡的首位病因仍是心律失常和心源性猝死。在血液透析患者，心瓣膜疾病和心包炎的发病率明显高于非透析患者。CKD患者合并CVD时，往往临床表现不典型，极易漏诊和误诊，从而延误了诊断和治疗，患者预后较差。

        因此，要提高CKD患者的生存质量，改善预后，必须要加强对CVD并发症的重视和干预。首先应避免或减轻各种CVD危险因素的影响，这也是治疗中最重要的部分。患者需遵循健康的生活方式，戒烟控酒、在医生的指导下进行合理饮食、锻炼，维持理想的体重，保持乐观的心态；定期到肾脏科医师处随诊，注意监测血压、血糖、相关的实验室检测指标，积极配合药物治疗；病程中若发生了病情的变化，尤其是出现心前区疼痛、憋闷、呼吸困难、活动耐力下降、血压急剧波动或难以控制等症状时应及时就医，以便早期对疾病进行诊治。进入肾衰竭终末期（即尿毒症）阶段后，患者需接受血液透析、腹膜透析或肾移植等肾脏替代治疗。在了解不同治疗方式各自的优势后，患者可结合自身的情况进行选择。一般来讲，合并较严重CVD的患者，更适宜首选腹膜透析治疗。首先，腹膜透析治疗对患者身体状况要求较低，不需要依靠血管建立通路，大多数患者可以接受治疗。其次，腹膜透析是一种连续性治疗方式，更接近于人体正常的生理过程，可以保持稳定的血液动力学状态，有利于保留残余肾功能，易于贫血、高血压等诸多方面的改善，透析相关的心血管并发症更少，肾移植后肾功能恢复迅速。再次，腹膜透析是一种可以在家庭中进行的治疗方式，使患者可以免去居所与医院之间的常年奔波和对家人的拖累，更利于患者能够真正回归家庭和社会，以及维持良好的生活质量。最后，腹膜透析对患者的经济压力明显低于血液透析，与之相比，每年可节省约1.2-3.5万元，而且腹膜透析在辅助用药（如促红素）、交通误工等费用上也明显低于血液透析治疗。近年来，越来越多的肾衰患者选择了腹膜透析，在这种更经济、更便利的治疗帮助下，继续着自己的精彩人生。

        2011年3月，又是一个盛满希望的春天。让我们医患携手，保护肾脏，挽救心脏，共同描绘美好的健康蓝图。

四川省医学会第六届肾脏病专委会主任委员

付平

2011年3月3号

四川省医学会-肾士天下演讲比赛花絮

http://v.youku.com/v_show/id_XMjI4MjE5NzM2.html

积极运动·早期筛查·合理诊治

为糖尿病并发症防治“支招” 糖尿病肾脏疾病诊治要点

四川大学华西医院肾脏内科付平教授

        糖尿病肾脏疾病（DKD）多见于糖尿病病程10~30年内的患者。华西医院肾脏内科对1200余例DKD患者进行回顾性分析后总结出以下特点：①就诊延迟，77%为晚期患者；②心血管并发症较早出现；③合并症多见；④死亡率高，与营养不良和低白蛋白血症有关。
        ● 临床上有多种DKD 分期方法，Mogensen分期在肾脏内科较常用，分为5期。Ⅰ~Ⅲ期（持续性白蛋白尿及其此前过程）可归为早期，Ⅳ期（大量蛋白尿）为中
期，Ⅴ期（肾功能进行性减退直至衰竭）为晚期。
        ● 早期治疗旨在部分逆转肾转肾脏病变，重点关注以下7方面。①积极筛查DKD；②生活方式干预；③血糖控制；④他汀调脂，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至
100 mg/dl以下；⑤早期使用肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂，合并高血压者可服用双倍剂量，血压不高者也推荐服用；⑥抗血小板治疗，必要时采用抗凝治疗；⑦关注肾脏外器官损害。
        ● 中期治疗旨在通过综合措施来延缓病情进展，减少心血管并发症，重点关注以下5方面。①积极应用RAS抑制剂[血管紧张素受体拮抗剂（ARB）由于不良反应较少，有专家建议可用于DKD几乎全过程]；②控制血压，靶目标为130/80mmHg，白蛋白尿为1 g/d以上者甚至可降至125/75 mmHg；③低蛋白饮食联合复方α-酮酸；④抗血小板治疗，可考虑长期进行抗凝治疗；⑤中西医结合治疗，活血化瘀中药可能有一定疗效。
        ● 晚期治疗旨在改善并发症，减少终点事件和保护残余肾功能，重点关注以下5方面。①无需严格强化降糖；②透析后血压控制目标为140/90 mmHg，应用RAS抑制剂应注意双侧肾动脉狭窄情况，另有研究表明在透析前至透析后短期内停用ARB，或有助于提高肾小球滤过率；③透析后建议正常蛋白饮食，或低蛋白饮食联合复方α-酮酸；④透析患者不推荐抗凝治疗，可根据情况进行抗血小板治疗；⑤腹膜或血液透析均可，前者存在感染、不利于血糖控制和水分清除不佳等缺陷，但社会回归率可能较高，后者存在血流动力学变化大、血透通路建立困难等弊端；⑥肾移植，甚至是胰肾联合移植也可供选择。

介入与药物：老年ARAS治疗的利器

        经皮肾动脉球囊扩张成形术（PTRA）和经皮肾动脉支架置入术（PTRAS）是目前最常用的肾动脉介入方法，但其对老年动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）患者的安全性、保护肾功能和降低血压方面的有效性等仍存在较多争议。临床医生应对每例ARAS患者进行积极和慎重的评价，并根据患者年龄、伴随疾病、肾功能状况、病变肾脏长径、血压水平、对降压药物的反应，以及对血管重建肾动脉介入治疗的利弊等因素进行综合考虑，从而采取个体化治疗。

        update关注老年ARAS专题-1.rar(728 KB)

 

       

白岩松写的一篇发人深思的文章：幸福在哪里

　　一

　　走在人群中，我习惯看一看周围人的手腕，那里似乎藏着一个属于当代中国人的内心秘密，从不言说，却日益增多。
　　越来越多的人，不分男女，会戴上一个手串，这其中，不乏有人仅仅是为了装饰；更多的却带有祈福与安心的意味，这手串停留在装饰与信仰之间，或左或右。这其中，是一种怎样的相信或怎样的一种抚慰？又或者，来自内心怎样的一种焦虑或不安？
　　手串有助于平静吗？我们的内心，与这看似仅仅是装饰的东西有什么样的关系？人群中，又为什么几乎没有人谈论过它？
　　沉默之中，埋藏着我们怎样的困惑？
　　这是一个传统的复归，还是一个新的开始？这是因祈福而产生的下意识行为？还是因不安而必然的求助？

二

　　2006年的最后一天，我去301医院看望季羡林先生。到达时是上午，而很早就起床的季老，已经在桌前工作了很久，他在做的事情是：修改早已出版的《佛教十五讲》。他说：“对这个问题，我似乎又明白了一些。”
　　话题也就从这儿开始，没想到，一发不可收，并持续到整个聊天的结束。
　　“您信佛吗？”我问。
　　“如果说信，可能还不到；但我承认对佛教有亲近感，可能我们很多中国人都如此。”季老答。
　　接下来，我好奇的是：快速前行的中国人，现在和将来，拿什么抚慰内心？
　　季老给我讲了一个细节。有一天，一位领导人来看他，聊的也是有关内心的问题，来者问季老：主义和宗教，哪一个先在人群中消失？
　　面对这位大领导，季老没有犹豫：假如人们一天解决不了对死亡的恐惧，怕还是主义先消失吧，也许早一天。
　　看似平淡的回答，隐藏着一种智慧、勇气和相信。当然，“早一天”的说法也很留余地。
　　和季老相对而谈的这一天，离一年的结束，没几个小时了，冬日的阳光照在季老的脸上，也温暖着屋内的其他人。
　　那一天，季老快乐而平静。我与周围的人同样如此。

三

　　又一天，翻阅与梁漱溟先生有关的一本书《这个世界会好吗》，翻到后记，梁先生的一段话，突然让我心动。
　　梁老认为，人类面临有三大问题，顺序错不得。
　　先要解决人和物之间的问题，接下来要解决人和人之间的问题，最后一定要解决人和自己内心之间的问题。
　　是啊，从小求学到三十而立，不就是在解决让自己有立身之本的人与物之间的问题吗？没有学历、知识、工作、钱、房子、车这些物的东西，怎敢三十而立呢？而之后为人父为人母为人子女，为人夫妻，为人上级为人下级，为人友为人敌，人与人之间的问题，你又怎能不认真并辛苦地面对？
　　但是随着人生脚步的前行，走着走着，便依稀看见生命终点的那一条线，什么都可以改变，生命是条单行道的局面无法改变。于是，不安、焦虑、怀疑、悲观……接踵而来，人该如何面对自己的内心，还是那一个老问题——我从何而来，又因何而去？去哪儿呢？
　　时代纷繁复杂，忙碌的人们，终要面对自己的内心，而这种面对，在今天，变得更难，却也更急迫。我们都需要答案。

四

　　如果更深地去想，又何止是人生要面对这三个问题的挑战？
　　中国三十余年的改革，最初的二十多年，目标很物化，小康、温饱、翻两番，解决人与物之间的问题，是生存的需求；而每一个个体，也把幸福寄托到物化的未来身上。
　　这些物化的目标陆续实现，但中国人也逐渐发现，幸福并没有伴随着物质如约而来，整个人群中，充满着抱怨之声，官高的抱怨，位卑的抱怨，穷的抱怨，富的也抱怨，人们似乎更加焦虑，而且不知因何而存在的不安全感，像传染病，交叉感染。上面不安，怕下面闹事；下面也不安，怕上面总闹些大事，不顾小民感受；富人不安，怕财富有一天就不算数了；穷人也不安，自己与孩子的境遇会改变吗？就在这抱怨、焦虑和不安之中，幸福，终于成了一个大问题。
　　这个时候，和谐社会的目标提了出来，其实，这是想解决人与人之间的问题，力图让人们更靠近幸福的举动。不过，就在为此而努力的同时，一个更大的挑战随之而来。
　　在一个十三亿人的国度里，我们该如何解决与自己内心之间的问题？我们人群中的核心价值观到底是什么？精神家园在哪里？我们的信仰是什么？
　　都信人民币吗？
　　我们的痛苦与焦虑，社会上的乱像与功利，是不是都与此有关？
　　而我们除了幸福似乎什么都有，是不是也与此有关？
　　幸福，成了眼下最大问题的同时，也成了未来最重要的目标。
　　可是，幸福在哪里？

五

　　幸福在哪里暂且不说，痛苦却是随时可以感受得到。
　　这个社会的底线正不断地被突破，奶粉中可以有三聚氰胺；蔬菜中可以有伤人的农药；仅仅因为自己不舒服便可以夺走与自己无关人的性命；为了钱，可以随时欺骗，只要于己有利，别人，便只是一个可供踩踏的梯子。理想，是一个被嘲笑的词汇。
　　这样的情形不是个别的现象，而是随处可见。
　　没有办法，缺乏信仰的人，在一个缺乏信仰的社会里，便无所畏惧，便不会约束自己，就会忘记千百年来先人的古训，就会为了利益，让自己成为他人的地狱。
　　有人说，我们要守住底线。但早就没了底线，或者说底线被随意地一次又一次突破，又谈何守住底线？可守的底线在哪里？
　　一天下午，我和身后的车辆正常地行驶在车道上，突然间，一辆豪华车逆行而来，鸣笛要我们让路，可是正常行驶的我们无路可躲，于是，感觉被怠慢的那个车主，在车过我们身边时，摇下车窗痛骂一番。那一瞬间，我惊呆了：为这辆逆行而来的车和这个充满愤怒的人。车主是一位年轻女子，面容姣好，像是有钱也受过良好教育，然而，这一瞬间，愤怒让她的面容有些扭曲。
　　被指责的同时，我竟然没有一丝的愤怒，倒是有一种巨大的悲凉从心中升起。因为我和她，不得不共同生活在同一个时代，而且有的时候，我们自己也可能成为她。我们都无处闪躲。

六

　　如果是简单的坏，或是极端的好，也就罢了，可惜，这是一个人性最复杂的时代。
　　医生一边拿着红包，一边接连做多台手术，最后累倒在手术台上；教师一边体罚着学生，坚决应试教育，另一边多年顾不上家顾不上自己的孩子，一心扑在工作上；官员们，也许有的一边在腐败贪污着，另一边却连周末都没有，正事也干得不错，难怪有时候百姓说：“我不怕你贪，就怕你不干事！”
　　其实，说到我们自己，怕也是如此吧。一半海水一半火焰，一边是坠落一边在升腾，谁，不在挣扎？
　　对，错，如何评价？好，坏，怎样评估？
　　岸，在哪里？

七

　　有人说，十三亿中国人当中，有一亿多人把各种宗教当做自己的信仰，比如选择佛教、天主教、基督教或伊斯兰教，还有一亿多人，说他们信仰**主义，再然后，就没了。也就是说，近十一亿中国人没有任何信仰。
　　这需要我们担心吗？
　　其实，千百年来，中国人也并没有直接把宗教当做自己的信仰，在这方面，我们相当多人是怀着一种临时抱佛脚的态度，有求时，点了香带着钱去许愿；成了，去还愿，仅此而已。
　　但中国人一直又不缺乏信仰。不管有文化没文化，我们的信仰一直藏在杂糅后的中国文化里，藏在爷爷奶奶讲给我们的故事里，藏在唐诗和宋词之中，也藏在人们日常的行为礼仪之中。于是，中国人曾经敬畏自然，追求天人合一，尊重教育，懂得适可而止。所以，在中国，谈到信仰，与宗教有关，更与宗教无关。那是中国人才会明白的一种执著，但可能，我们这代人终于不再明白。
　　从五四运动到文化大革命，所有这一切被摧毁得荡然无存，我们也终于成了一群再没有信仰的孩子。这个时候，改革拉开了大幕，欲望如期而至，改变了我们的生活，也在没有信仰的心灵空地放肆地奔腾。
　　于是，那些我们听说和没听说过的各种怪异的事情，也就天天在我们身边上演，我们每一个人，是制造者，却也同时，是这种痛苦的承受者。
　　幸福怎么会在这个时候来到我们的身边呢？

八

　　钱和权，就越来越像是一种信仰，说白了，它们与欲望的满足紧密相联。
　　曾经有一位评委，看着台上选手用力地表演时，发出了一声感慨：为什么在他们的眼睛里，我再也看不到真诚和纯真，而只是宝马和别墅？
　　其实，这不是哪一个选手的问题，而是时代的问题。人群中，有多少个眼神不是如此，夜深人静时，我们还敢不敢在镜子中，看一看自己的眼睛？
　　权力，依然是一个问题。
　　个人崇拜减少了，可对权力的崇拜，却似乎变本加厉。
　　不知是从哪一天开始，上下级之间充满了太多要运用智慧和心智的相处。是从什么时候开始，领导面前，下属变得唯唯诺诺，绝对没有主见？一把手的权力变得更大，顺应领导的话语也变得更多，为了正确的事情可以和领导拍桌子的场景却越来越少。
　　其实，是下属们真的敬畏权力吗？
　　你仔细观察后就会发现，可能并非如此。或许是下属们早已变得更加聪明和功利，如果这样的顺从可以为自己带来好处或起码可以避免坏处，为何不这样做？
　　但问题是，谁给了下属这样的暗示？

九

　　每一代人的青春都不容易，但现今时代的青春却拥有肉眼可见的艰难。时代让正青春的人们必须成功，而成功等同于房子、车子与职场上的游刃有余。可这样的成功说起来容易，实现起来难，像新的三座大山，压得青春年华喘不过气来，甚至连爱情都成了难题。
　　青春应当浪漫一些，不那么功利与现实，可现今的年轻人却不敢也不能。房价不断上涨，甚至让人产生错觉：“总理说了不算，总经理说了才算。”后来总经理们太过分，总理急了，这房价才稍稍停下急匆匆的脚步。房价已不是经济问题，而是社会问题政治问题。也许短期内房价会表态性地降一些，然而往前看，你会对房价真正下跌抱乐观态度吗？更何况房价动不动就三万四万一平米，它降不降还跟普通人有关系吗？所以，热了《蜗居》。
　　而《暗算》的另类流行，又暴露着职场中的生存不易，论资排辈经过短暂退却，重又占据上风，青春，在办公室里只能斗智斗勇不敢张扬，不大的年龄却老张老李的模样。
　　至于蚁族们，在高涨的房价和越来越难实现的理想面前，或许都在重听老歌：“外面的世界很精彩，外面的世界很无奈……”当你觉得外面的世界很无奈，或许逃离北上广，回到还算安静的老家才是出路？
　　浪漫固然可爱，然而面对女友轻蔑一笑之后的转身离去，浪漫，在如今的青春中，还能有怎样的说服力？
　　如果一个时代里，青春正万分艰难地被压抑着，这时代，怎样才可以朝气蓬勃？如果人群中，青春中的人们率先抛弃了理想，时代的未来又是什么？

十

　　改革三十余年，我们进步了太多，这一切，都有数据可以证明。
　　而新闻进步了多少？又用怎样的数据证明着？
　　当然，这并不是一个可以用数据证明的东西，但是，依然有太多的标准，比如，是否有真正优秀的人才还愿意把自己的理想在这里安放；再比如，不管经历日复一日怎样的痛苦，仍然隔一段时间，就会在社会的进步中，感受到一点小小的成就感。
　　假如并非如此呢？
　　假如真正有理想有责任的新闻人，永远感受的是痛苦，甚至在领导的眼里，反而是麻烦的制造者，并且这样的人，时常因理想和责任而招致自己与别人的不安全，那么理想与责任可以坚持多久呢？
　　而如果理想主义者都在生活巨大的压力和诱惑之下，变成现实主义者；
　　如果现实主义者都变成功利主义者，而功利主义者又变成投机分子……
　　希望会否变成绝望？理想是否成为空想？
　　当然，这仅仅是一种假设。然而，它依然如同噩梦一样，虽然虚构，却会让醒着的人们，惊魂未定。
　　新闻事业的前行，同样需要信仰。

十一

　　社会有社会的问题，我们又都有自己的问题。
　　在2000年即将到来的时候，上海一家报纸约我写了一篇新千年寄语，当时，我选择了两个关键词，一个是反思，一个是平静。
　　反思，不难理解。由于生存都堪忧，荒唐岁月一结束，过去一路上的伤口只是草草地遮盖了一下，来不及更负责任地处理，我们就匆匆上路，这没什么可指责的，这是生存遭遇危机时近乎唯一的选择。
　　然而，三十多年走过，生存已经不再是最大的问题，或许有一天，我们该停下脚步，把伤口上的浮尘擦去，涂上酒精或消炎的东西，会痛会很刺激，然而只有这样，伤口才可以真正愈合，之后才可以真正轻装上阵。
　　这是对历史与未来负责的一种态度。
　　而之所以另一个关键词是平静，原因也并不复杂。因为安抚我们的内心，将是未来最大的问题。
　　上世纪的战乱时代，偌大的中国，放不下一张安静的书桌，而今日，偌大的中国，再难找到平静的心灵。
　　不平静，就不会幸福，也因此，当下的时代，平静才是真正的奢侈品。
　　想要平静与幸福，我们内心的问题终究无法回避。

十二

　　古人聪明，把很多的提醒早变成文字，放在那儿等你，甚至怕你不看，就更简单地把提醒放在汉字本身，拆开“盲”这个字，就是“目”和“亡”，是眼睛死了，所以看不见，这样一想，拆开“忙”这个字，莫非是心死了？可是，眼下的中国人都忙，为利，为名。所以，我已不太敢说“忙”，因为，心一旦死了，奔波又有何意义？
　　然而大家还是都忙，都不知为何显得格外着急，于是，都在抢。在街上，红绿灯前，时常见到红灯时太多的人抢着穿过去，可到了对面，又停下来，等同伴，原来他也没什么急事，就是一定要抢，这已成为我们太多人的一种习惯。
　　在这样的氛围中，中国人似乎已失去了耐性，别说让生活慢下来，能完整看完一本书的人还剩多少？过去人们有空写信、写日记，后来变成短信、博客，到现在已是微博，144个字内要完成表达，沟通与交流都变得一短再短。甚至144个字都嫌长，很多人只看标题，就有了“标题党”。那么，下一步呢？
　　对此，一位老人说得好：人生的终点都一样，谁都躲不开，慢，都觉得快，可中国人怎么显得那么着急地往终点跑？

十三

　　在墨西哥，有一个离我们很远却又很近的寓言。
　　一群人急匆匆地赶路，突然，一个人停了下来。旁边的人很奇怪：为什么不走了？
　　停下的人一笑：走得太快，灵魂落在了后面，我要等等它。
　　是啊，我们都走得太快。然而，谁又打算停下来等一等呢？
　　如果走得太远，会不会忘了当初为什么出发？