循证医学的真谛（2）-Beyond RCT

循证医学的真谛（2）- Beyond RCT

提起循证医学，我们自然的想起了随机对照试验（RCT），尽管RCT被公认为判断药物疗效的金标准，但是由于它限制入组人群、治疗用药要求苛刻、试验时间较短及费用极高，RCT又被公认为非“真实世界”（Real World）的试验。因此，当我们的目的是观察新药用于伴有重要脏器损害的病人、联合用药、老年人及儿童用药、长期治疗的疗效及安全性、罕见不良反应的观察时，我们必须采那些能反映Real World的试验方法。

 方法一：队列研究（Cohort Study）是一个由原因追踪结果的研究方法。由某个或某几个因素起步，通过对人群的一定时间的观察，推断与发生的结果之间相关性的研究方法。它可以是前瞻的，亦可以是回顾性的，或为前瞻与回顾混合的。风湿病领域有代表性的Cohort Study是Mayo Clinic实施的类风湿性关节炎（RA）与寿命的关系。他们设定RA为与寿命可能相关的因素，自1955年至1994年40年间，通过三代医生，对609位RA病人进行跟踪观察，结果显示，RA病人比一般人群的死亡风险增加1.8倍（即：RR=1.8），平均寿命缩短15年。相对风险系数（Relative Risk - RR）的是以发生在观察人群的百分率（发生率）除以对照人群的发生率。Cohort Study 可应用于大人群的长期观察，特别是社区人群的追踪。

方法二：对照研究（Case Control Study）是一个由结果推断原因的研究方法。将产生后果的人群挑选出来，同未出现后果的人群（对照组）比较，倒推与结果可能相关的因素。因为结果已经产生了，Case Control Study是回顾性研究。将上述试验死亡病人病例选出（Case），寻找死亡之前变化的因素，如：心脏病，并与存活的对照人群（Control）相比，计算出相关指数（Odd Ratio – OR）。结果发现，死亡的RA病人的心血管疾病发生率显著高于一般人群，OR=1.6，提示RA病人死亡原因可能与心血管疾病有关。Case Control Study常用于院内病例分析，省时省力省费用。

在临床研究实践中，我们常常可以先运用Case Control Study，将患同样疾病的病人病历（Case），以及同期未患此种疾病的相同数量病例（Control）调出（结果），回顾性地分析它们各组间的变化因素，比较并计算出OR。如：观察心肌梗塞的病人（结果）的血压及血脂显著高于对照组。提示，心肌梗塞可能与高血压及高血脂有关。之后，我们可以运用Cohort Study，在社区普查一批老年人，记录血压及血脂，追踪观察，记录心肌梗塞的情况，数年后，高血压及高血脂的人群的心梗发生率与血压及血脂正常人群相比，计算出RR。当观察性试验提示了高血脂高血压为心肌梗塞的可能风险因素后，如果有条件，可以选择高血压及高血脂的人群，随机分配到控制血压血脂组及对照组的RCT试验，检验干预手段的效果。

只有根据研究目的，通过采用合理的研究方法，为临床提供科学有价值的信息，这是循证医学的真谛之一。而不是一味地追求RCT的时髦。

作者：肖飞