慢性肾衰竭

慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是发生在各种慢性肾实质疾病后期的一种临床综合病征，以肾功能持久性减退，代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱并产生各系统症状为主要表现。依据肾功能 损害程 度可分为四期 ：

1.肾功能 不全代偿期   肾单位减少25%~50%，内生肌酐清除率（Ccr）70~50ml/min，血肌酐（Scr）133~177μmol/L，血尿素氮（BUN）正常，肾排泄和调节功能 尚好，体内代谢平衡，常无明显症状。

2.肾功能不全失代偿期   肾单位减少50%~70%，Ccr50~25ml/min，Scr186~442μmol/L（2~5mg/dl），BUN>7.1mmol/L(20mg/dl)。肾功能不足以维持内环境稳定，患 者有夜尿多、乏力、食欲减退、体重下降和轻到中度贫血等 表现。

3.肾功能衰竭期  肾单位减少70%~90%，Ccr25~10ml/min，Scr升至451~707μmol/L(5~8mg/dl)，BUN上升至17.9~28.6mmol/L(50~80mg/dl）。肾功能 不全期 的症状进一步加重，并有少尿、等 渗尿，血磷升高，血钙、血钠、血钾可降低，常有代谢性酸中毒，但无并发症。

4.尿毒症期  残存肾单位 <10%，Ccr<10ml/min , Scr>707μmol/L(8mg/dl) , BUN>28.6mmol/L(80mg/dl)。病人常 有严重的代谢性酸中毒和水、电解质紊乱，尿毒症症状显著，包括恶 心呕吐、重度贫血、心包炎等 全身各系统受累表现，其中神经、精神症状尤为突出，可出现烦躁不安、谵妄、抽搐、嗜睡、昏迷等 。

【病因】  各种原发或继发的肾疾病晚期均可导致慢性肾衰竭，但以原发性肾疾病为多见，其中慢性肾小球肾炎占慢性肾衰竭的50%~60%，慢性间质性肾炎包括慢性肾盂肾炎占15%~20%，多囊肾、肾小管性酸中毒也为慢性肾衰常见的原发性肾疾病。继发性肾疾病和肾中毒有高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、风湿性疾病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎）、过敏性紫癜、痛风、多发性骨髓瘤以及镇痛药和重金属（铅、镉、锂）中毒等；前列腺增生、尿路结石、尿道狭窄及神经性膀胱所致的尿路梗阻亦为慢性肾衰 的常 见病因。

【临床表现】 慢性肾衰竭程度不同，表现不一，概括起来有如下表现：

一、水、电解质及酸碱平衡紊乱

（一）脱水与水肿病人对水的适应和调节能力差，既可出现脱水，也可出现水潴留甚至水中毒。如病人感染发热、呕吐腹泻或水摄入不足时，易发生脱水和血容量不足；肾衰晚期GFR＜10m1/min，出现少尿或无尿，若液体入量过多，不仅水肿加重，还会导致高血容量性急性左心衰竭。

（二）低钠与高钠血症  在较长的病程中多能保持血清钠正常水平。低钠多见于肾小管间质疾病、镇痛剂肾病和多囊肾等导致的CRF，恶心呕吐，钠摄入减少，腹泻及使用渗透性或排钠性利尿剂也可引起，低钠主要表现为头晕乏力、表情淡漠，重者血压降低甚至休克、昏迷。突然增加钠负荷，肾不能很快排出，钠在细胞外液增加，出现钠水潴留，引起水肿、高血压和心力衰竭等。

（三）低钾与高钾血症  患者钾代谢一般能保持平衡，只有当GFR＜5m1/min或输库存血、服含钾药物或转换酶抑制剂、外伤与感染时，血钾升高，表现为嗜睡、心动过缓，血钾＞6.5mmo1/L可发生心律失常或心跳骤停。低血钾在CRF中较少见，钾摄入减少，腹泻及应用排钾性利尿剂每易发生，临床表现为乏力、腹胀、腱反射减弱，严重低钾可发生肢体瘫痪和呼吸肌麻痹。

（四）低血钙与高血磷  为本病最常见的电解质紊乱，GFR降至25~20m1/min以下时，因磷排泄减少血磷升高，磷在肠道 结合钙排出，钙吸收减少，肾组织生成活性型维生素D₃减少更使肠钙吸收降低，造成低血钙，导致PTH分泌增加，促使钙、磷自骨中释放到细胞外液，钙磷乘积过高（以mg为单位）≥70，发生肾性骨营养不良症、转移性钙化。低血钙一般不出现临床症状，用碱性药纠正酸中毒时可降低游离钙比例，出现手足搐搦症。

（五）代谢性酸中毒  为本病常见的临床表现，其严重程度与肾衰程度一致，重症病人二氧化碳结合力可＜4.5mmo1/L，血pH显著低于7.35，这是由于①GFR＜10mm1/min时，酸性代谢产物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）因肾排泄减少而滞留于体内，使阴离子间隙增加；①肾小管重吸收碳酸氢盐减少；②肾小管合成氨、排泄氢的能力减退。患者常表现为疲倦、厌食、恶心呕吐，重者有深大呼吸、嗜睡，逐渐陷入昏迷状态。

二、尿毒症毒素引起的各系统症状

（一）胃肠道表现   此为病人最早出现和最突出的症状，且随肾衰进展而加剧，主要因尿素在胃肠道被细菌分解为氨和碳酸铵刺激粘膜所引起，表现为口中有氨味、畏食、恶心呕吐、腹胀、呃逆，重症病人可有口腔粘膜溃烂，假性肠梗阻和消化道大量出血等。

（二）精神、神经系统表现  主要为尿毒症性脑病及周围神经病变两类，可能是某些中分子物质（神经毒素）体内蓄积所致。表现为入眠困难、头昏乏力、注意力难集中、记忆力减退，若病情进一步发展，渐出现情绪及性格改变，如表情淡漠无欲，沉默寡言、精神萎靡。晚期出现 嗜睡、精神错乱、谵妄直至昏迷。尿毒症脑病常表现为两上肢扑翼样震颤、肌肉阵挛、惊厥和癫痫样发作；周围神经损害以感觉异常为多见，病人感肢体麻木、皮肤烧灼感，双下肢难以名状的不适（不宁腿 综合征），常被迫不停的活动下肢得以暂时缓解。重症病人可有腱反射消失、肌无力肌萎缩，甚至肢体瘫痪。

（三）造血系统表现  可有贫血，血小板、淋巴细胞功能障碍和凝血机制异常等多种表现，其中以贫血和出血最常见。贫血为正常形态正色素性贫血，原因有肾生成促红细胞生成素减少；红细胞寿命缩短；存在抑制红细胞生成的物质；造血因子（铁、叶酸、维生素B₁₂）缺乏等。出血表现为鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑和消化道出血等。

（四）心血管系统表现  包括高血压、心力衰竭、心包炎和心肌病等多种疾病，约50%的病人死于本系统并发症。肾衰晚期并发高血压者约占71%，重者血压达150~200/90~120mmHg ，多种因素使血压升高，其中80%~90%为容量依赖性高血压、肾素依赖性高血压只占5%~10%，长期高血压、容量负荷过重、贫血以及透析用动静脉瘘等，最终可导致心力衰竭，其发生率占本病的45%。心力衰竭表现为心悸、气喘、端坐呼吸、颈静脉怒张、肝大水肿等，重者表现为急性肺水肿。代谢毒素作用、心负荷加重及贫血和营养不良等，引起心肌病变，表现为心肌劳损、心脏扩大、心律失常和心力衰竭，称为尿毒症性心肌病。尿毒症性心包炎包括透析后心包炎、心包积液发生率为15.3%，多表现为心前区剧痛、心包摩擦音，重者因心包积液发生心包填塞危及生命。

（五）呼吸系统表现  因机体免疫功能低下，易合并肺部感染；间质性肺炎也较为常见；尿毒症肺是一种独特形式的肺部充血、水肿，X线特征性表现是肺门区中心性肺水肿，周围肺区正常，呈蝴蝶翼状分布；15%~20%的患者发生胸膜炎，单侧或双侧胸腔积液均可发生。转移性肺钙化也时有发生、正引起临床重视。

（六）皮肤表现  患者面色萎黄，色素沉着，皮肤干燥脱屑无光泽、弹性差，尿素随汗液排出沉积于皮肤，或/及继发性甲旁亢钙沉积于皮肤，引起顽固性瘙痒。

三、代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍  代谢紊乱可表现为体温不升、葡萄糖耐量试验降低和血三酰甘油升高，患者血浆清蛋白降低，必需氨基酸缺乏，呈负氮平衡状态。内分泌紊乱有空腹血胰岛素升高，肾素、泌乳素及胃泌素水平升高，促甲状腺素、睾丸素及皮质醇较正常偏低，甲状腺，性腺功能低下，生长发育障碍。免疫功能障碍表现为周围血淋巴细胞数减少，淋巴细胞转化率下降，各种免疫球蛋白降低，机体抵抗力差，易合并呼吸系、泌尿系和皮肤感染。

【实验室检查】

一、血常规检查  血红蛋白多在80g/L以下，重者可＜40g/L，红细胞数及红细胞比容降低；血小板正常或偏低；感染或严重酸中毒时白细胞数可升高；红细胞沉降率多加快。

二、尿液检查  尿蛋白一般“+~`++”，晚期肾硬化尿蛋白减少甚至阴性；尿沉渣镜检有不同程度 的血尿、管型尿，发现粗大宽阔的蜡样管型 对本病诊断有帮助；晨尿渗透压多＜450mOsm/kg·L水，尿比重多在1.018以下，浓缩稀释试验夜尿多，比重差小，晚期尿比重固定在1.010~1.020之间。

三、肾功能检查  见慢性肾衰竭分期。

四、血生化检查  血浆蛋白＜60g/L，清蛋白＜30g/L，血钙＜2mmo1/L（8mg/d1）、血磷＞1.7mmo1/L、血钾、钠、氯视病情而定。

五、其他检查  X线尿路摄片可观察肾影大小和形态改变及有无尿路梗阻和结石；B型超声或CT检查可确定肾位置、形态、大小及观察肾内部结构；放射性核素肾显像、肾图检查可测定总肾和分肾功能，显示肾的位置、大小、形态及尿路通畅情况。上述检查肾体积缩小（固缩肾）对本病诊断有重要意义。

【诊断】

一、诊断

（一）慢性肾衰竭的程度  依据病史、症状和体征，参照慢性肾衰竭分期标准，即可作出分期诊断。

（二）原发病诊断  多数有明确的肾病史，结合临床表现特点可获诊断，少数无明确的肾损害病史，且肾衰表现重而突出，掩盖原发病症状与体征，应及时作各有关检查，明确原发病，使尚具有治疗意义的原发病得到处理，肾功能获根本改善。

（三）促使肾功能衰竭加重的诱因   慢性肾疾病病程中肾衰处于代偿阶段，出现急骤肾功能恶化，常存在一定诱因，即可逆因素，若及时去除，可使肾功能恢复到加重前的状态。常见的可逆因素有：①急性应激状态如严重感染、手术与创伤；②肾毒药物的应用如氨基甙类抗生素、高渗药物及造影剂等；③尿路梗阻；④心力衰竭；⑤脱水；⑥肾血管栓塞等。

【治疗】 慢性肾衰竭不同分期，治疗方法不完全一样。肾功能代偿期应积极治疗原发病，防止肾功能进一步恶化；肾功能失代偿期除治疗原发病外，应防止或去除加重肾衰的诱因，保护残存的肾功能；肾功能衰竭期应限制蛋白质摄入，纠正水、电解质酸碱失衡及对症处理；尿毒症为肾衰终末期，必须透析或肾移植治疗。

一、一般治疗  肾功能代偿良好，肾衰表现轻微，可适当工作，但应避免过劳、受寒，预防感染，不使用肾毒性药物，并定期检查血压、肾功能和尿液常规，做好医疗监护。肾功能失代偿出现各种肾衰表现时应休息治疗。一些原发病经治疗可使肾功能得以根本改善，如狼疮性肾炎的激素与免疫抑制剂疗法、活动性肾盂肾炎的抗生素治疗、梗阻性肾病去除梗阻等。若存在使肾功能衰竭加重的因素，应尽力去除。

二、纠正水、电解质及酸碱平衡失调

（一）维持水、钠平衡  少尿或有水、钠潴留者，应限制水、钠入量，盐摄入每日2~3g；轻度脱水仅需口 服补液，重度脱水需静脉补充，但勿过量，补液量以前一日尿量加500ml为宜；高钠血症多系脱水引起，宜主要补充水分，如生理盐水；轻度低钠增加盐摄入量（4~6g/d即可），严重低钠可静脉补充高渗氯化钠。

（二）低钾与高钾血症的治疗  轻度低钾口服钾盐或食含钾丰富的食物即可，严重低钾需静脉补充，补钾浓度勿超过0.3%，高血钾时除限制钾摄入外，应采用利尿、导泻加速钾排泄，血钾＞6.5mmo1/L时需紧急处理，静脉注射10%葡萄糖酸钙10m1，或滴注碳酸氢钠、乳酸钠以拮抗钾，也可用胰岛素、葡萄糖按1U：3~5g的比例静脉滴注。上述方法能暂时将血钾转入细胞内，仅维持6~8小时，应准备透析治疗。

（三）高血磷与低血钙的治疗  除限制含磷高的食物摄入外，可口服碳酸钙在肠道结合磷酸排出，还可直接升高血钙抑制PTH分泌，纠正代谢性酸中毒。纠正低血钙前应将血磷降到1.78mm1/L以下，使钙磷乘积下降，若钙磷乘积≥70，补钙易发生异位钙化。轻度低钙无症状可口服碳酸钙或乳酸钙，每日3~6g，分2~3次口服，有低钙搐搦时，可缓慢注射10%葡萄糖酸钙10~30m1。口服活性型维生素D₃（罗钙全）0.25~0.5μg/d，可较快升高血钙，但应注意监测血钙、磷浓度，以防过量。

（四）代谢性酸中毒的处理  轻度酸中毒常无症状，仅需口服碳酸氢钠或枸橼酸合剂即可，若二氧化碳结合力<13.5mmol/L(30vol%，)应静脉补碱，按5.0m1/kg碳酸氢钠或3.0m1/kg乳酸钠可提高二氧化碳结合力4.5mmol/L计算所需量，使二氧化碳结合力达到17.96mmo1/L(40vo1%)即可，纠正酸中毒易发生低钙，应注意补充。

三、维持正氮平衡，减轻氮质血症

（一）低蛋白饮食和必需氨基酸疗法  针对病人蛋白质代谢产物（血尿素氮）增加，必需氨基酸缺乏，非必需氨基酸升高，为保证机体代谢的基本需要，且又不加重氮质血症，每天供给热量14.6kJ(35cal)/kg、优质蛋白0.6g/Kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等含必需氨基酸高的食物，同时减少非必需氨基酸含量高的食物如米、面、豆类等植物蛋白的摄入，可以麦淀粉、蔬菜（白菜、甘薯、南瓜）等充饥，植物油、糖及水果一般不严限制。每日补充必需氨基酸混合液，同时供给足够热量，蛋白质摄入＜20g/d可促进氮平衡，减轻氮质血症，也可口服α铜酸制剂（肾灵）以代替必需氨基酸注射，达到同样疗效。本疗法适于早期患者，肾衰进入终末期，已有严重并发症，低蛋白饮食不作为主要治疗措施。

（二）胃肠吸附疗法  氧化淀粉是淀粉和高碘酸钠化合物，口服后与肠腔中尿素氮结合从粪便中排出，降低尿素氮。现多口服包醛氧化淀粉5~10g，每日2~3次，注意不与碱性药物合用，以免降低药效。活性炭在肠道内可吸附酚类、中分子物质，中药大黄及其制剂口服可使粪含氮量增加。也可用大黄30g、煅牡蛎30g、蒲公英20g煎液加温水600~800ml，保留灌肠，每晚1次，也有一定治疗效果。

四、对症治疗

（一）恶心、呕吐等消化道表现   纠正酸中毒可减轻恶心呕吐，口服胃肠动力药多潘立酮（吗丁啉）或普瑞博思也有治疗作用，重者可肌内注射甲氧氯普胺或氯丙嗪止吐；并发溃疡病治疗方法与一般溃疡相同；上消化道出血可用甲氰咪胍0.4~0.6溶于葡萄糖液静脉滴注，同时用止血剂，必要时用内镜局部止血。

（二）高血压   控制血压不仅能延缓肾功能恶化，还可明显减少心力衰竭、脑血管病等并发症。务使血压控制在20/12kPa（150/90mmHg）以下，但降压不宜太快，以免降低肾血流量和肾小球滤过率。降压方法参照本篇第二章第四节。血肌酐＞350μmol/L时，应慎用ACEI，以免肾功能恶化。

（三）利尿  利尿能减轻水肿，增加毒素排泄，改善肾功能。内生肌酐清除率＞25ml/min，噻嗪类利尿剂有效，＜25ml/min，惟呋塞米等袢利尿剂才有利尿作用，宜从小剂量开始应用，每日最大用量可达600mg，大量用时可溶于葡萄糖液中静脉滴注，同时注意耳聋、血尿酸升高等不良反应。若内生肌酐清除率＜5ml/min，利尿剂常无效，可用20%甘露醇100ml加温后口服导泻，每日2~4次，同时准备透析治疗。

（四）贫血的治疗  慢性肾衰病人对贫血的适应性和耐受性较强，轻度贫血可补充铁剂、叶酸等造血原料，重度贫血组织器官缺氧时，可输少量新鲜血或红细胞，但无持久作用。人类重组红细胞生成素（r-HuEPo）治疗肾性贫血疗效确切，用药10天外周血网织红细胞增加，4周内血红蛋白和红细胞比容增加。一般用量为50U/kg，3次/周，2周后增加至75U/kg，待血红蛋白和红细胞比容接近正常时，改为维持用量50~100U/kg，3次/周，皮下注射或透析时由血路注入均可，同时补充铁剂、叶酸、维生素B₁₂可使促红素充分发挥作用。该药的不良反应有头痛、高血压（5%~30%）、癫痫（5.4%）和血液高凝状态，应注意避免。

（五）其他症状  精神、神经系统表现可用镇静剂或抗焦虑药制止其兴奋、躁狂不安症状，并发癫痫时可先静脉注射地西泮5~10mg，再用鲁米那钠或苯妥英钠后续治疗维持；心力衰竭时，除利尿、强心治疗外，尚需用硝普钠或酚妥拉明降低心负荷；有出血倾向应用止血剂，咯血需静脉注射垂体后叶素；皮肤瘙痒可口服抗组织胺药和外涂炉甘石洗剂；感染时选用无肾毒性的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类及大环内酯类抗生素。

五、血液净化疗法   即用人工方法代替肾排泄功能，使血液得到净化，以帮助可逆性尿毒症渡过危险期、维持终末期尿毒症生命，或为肾移植做准备。凡属终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量、水肿、心力衰竭或高钾血症和严重代谢性酸中毒等，均为本疗法的适应证。血液净化疗法包括：

（一）血液透析（hemodialysis,HD）将病人血液与含有一定化学成分的透析液同时连续不断地引入透析器内，分别在透析膜的两侧逆向流过，透析膜是人工半透膜，根据膜平衡原理，半透膜两侧的液体各自所含溶质浓度从高的一侧向低的一侧移动（弥散作用），而水分子则从渗透压低的一侧向高的一侧渗透（渗透作用），经过一段时间后，最终达到半透膜两侧的平衡。病人血中尿素、尿酸、肌酸、肌酐、胍类、中分子物质等尿毒症毒素及多余的水、电解质弥散、渗透到透析液中排出，而大分子物质如蛋白质、血细胞、细菌等则不能透过半透膜，病人所需的物质如碳酸氢根、乳酸根等弥散到血液中得到补充，从而达到“人工肾”的目的。

血液透析需具备透析机（透析液供应装置及其监测系统）、透析液（主要成分与血浆相似）、透析器和血管通路（见图5-5-1）。透析器以赛璐酚、铜玢或聚丙烯晴膜为原料