我对RA和RF的一些认识

        这篇手记是我在网上给一位网友的回帖。 

        1）目前被人称为“类风湿性关节炎”的，可能不是一个单一的疾病，而是一组综合症。它们的病因、病理过程、临床表现和不经治疗病人的预后都有些相似，但又不完全相同。无论它们之间有多大的不同，它们都是炎症性关节病（Inflammatory arthropathy），都应该有炎症的基本表现（明显的晨僵和滑膜炎）和对强的松的良好反应。

    2）一般认为，RF是一种自身抗体，是机体的免疫系统对慢性炎症和慢性感染的一种反应，所以很不特异，加上大约5%的“正常人”的血清中也可以检测到低滴度的RF，阳性RF对RA诊断的预见率（Positive predictivity）不到2%。如果是老年人有低滴度RF，阳性RF对RA诊断的预见率可能会更低。一般认为，大约70%的RA病人在他们的血清里可以检测到RF。所以，RF对RA的诊断来说既不特异也不敏感。

    RA的诊断应该是一个临床诊断，关节疼 + RF阳性 = RA 是RA诊断中的第一大误区。

    所以，当临床表现与典型RA不符时，RF阳性对于诊断RA不但没有帮助，反而会造成困惑。我在出现困惑的时候，会去找找其他可能造成RF阳性的原因，比如干躁综合症、丙型肝炎、结节病、多发性骨髓瘤、红斑狼疮和也能出现RF阳性的其它系统性风湿病以及与RF有关的慢性感染，有时也会有意外的收获。

    3）事实上，没人讲得清楚RF是个什么东西。传统的RF是通过乳胶凝结试验来测定的，用来包被在乳胶颗粒上作为抗原的是经过加热变性的兔IgG，用人IgG不好使，用没变性的兔IgG也不好使。所以，按照严格的定义来讲，RF不能称为自身抗体，更不能称为免疫复合物。

    迄今为止，没有一个人能够制造一种动物模型，通过主动诱导动物产生RF，或是被动输入RF，造成类似RA的关节损害的。同样，也没有人能够在RA病人的关节液里测到IgM类的RF。

    曾经有人报道在RA的病人的关节液里测到过IgG类的RF，想说明RF在RA病理过程中的作用，最后也因为无人能够重复而消声匿迹，而且，这一发现与我们现在测定的血清中IgM类RF风马牛不相干。也有人发现RA病人的滑膜上有类似生发中心（Germinal center ）样的结构，我曾将原图找出来看过，那结构和我在自己实验中见到的生发中心相差甚远，加上不能在关节滑囊里测到IgM类的RF，光有生发中心又能说明什么问题。免疫学101告诉我们，免疫球蛋白是在骨髓中的浆细胞产生的。如此推理，在滑膜上生发中心样结构中被不知什么抗原（至少不会是经过热处理的兔IgG）活化了的B细胞，到了骨髓之后分化为浆细胞，然后分泌的IgM类RF，再怎么回到生发中心样结构附近去破坏骨组织，就更像天书一般难懂了。我想，在长岛犹太医院工作的那位风湿病医生当初可能根本没有考虑过这些问题，我是在瞎操心。

    如果说RF不是造成RA的病理因素，而是RA病人慢性炎症反应的一个副产品，同样也说不通。由于DMARDS的迅速发展和广泛正确应用，我们现在已经能够很好地控制RA病人的炎症反应了。但是，我们并没有看到RF随着炎症的控制而消失甚至减少。还有资料证明，早在RA病人出现关节炎症状前十几年，就能在有些病人的血清里测到RF了，那时候不还没有慢性炎症的嘛。

    4）说了半天的废话之后，再回到正题上。因为目前被称为是RA的一个病，可能由几个临床表现类似的关节病组成，因为它们都是炎症性关节病，在治疗上也相差不多，所以称它们什么，对于一个临床医生来说，并不那么重要。

    我在临床上见到一组病人，主要的受累关节是腕，一般先为一侧，亦可累及另一侧和其它关节。那些病人得的是炎症性关节炎，临床症状为关节的疼痛肿胀，明显晨僵，体检有滑膜炎的体征，病人可以为RF和/或抗CCP阳性，亦可两者均为阴性，我称它为不典型的RA（自己编出来的，嘿嘿）。这种不典型的RA，骨的破坏非常迅速，我有一个病人从发病到双侧腕关节融合固定只用了6个月的时间。如果怀疑是这种情况的话，早期作腕关节MRI很有帮助，可以找到典型的腕骨的边缘性骨侵蚀和T2相的炎症表现。这些病人对激素和MTX反应很好，因为已经认识到这个疾病的严重性，我现在首选的药物是联合应用TNF拮抗剂和MTX，并用小剂量强的松15mg作为桥梁，一但炎症得到控制，便停掉强的松，一般强的松的用药时间为1-3周。

    从你提供的这个病例看，信息实在太少，在一般情况下我是不会作任何推断的，觉得这样做很不负责任。今天破一次例，说错了请拍砖。

    男，75岁。PIP1-5关节酸胀2年,后逐渐发展至腕关节,现出现左腕,右踝关节肿胀.查RF(+),a-CCP(-).X线示，腕囊性变，基线模糊。自发病来无明显关节疼痛，红肿，晨僵。 从体检来看无明显的古摩擦音及关节的活动受限。

    从上面的病史看，75岁老人，左腕和右踝肿胀但无晨僵和滑膜炎的体征，并有2年的PIP的酸胀史，X光平片已经显示腕管结的损坏（囊性变），最大的可能是骨关节炎。因为，75岁的老人至少有60%的机会出现骨关节炎，而其中很大一部份人会有手腕部的骨关节炎（首先考虑常见病的常见症状）。但是，因为腕关节在短期内（我只好猜想是少于2年）出现较严重的骨损坏，那种不典型的RA必须除外（不常见病的常见症状）。做一个腕关节的MRI，寻找腕骨的边缘性骨侵蚀和T2相的炎症表现可以帮助诊断和鉴别诊断。这个病人也可能同时患有手的骨关节炎和不典型的RA两种疾病，所以在诊断和临床上评估疗效的时候一定要注意，千万不要以为PIP甚至腕关节在应用强的松和足量的MTX以后仍然有疼痛，而对自己原先的诊断产生怀疑。

    事实上，RA病人同时患有骨关节炎、纤维肌痛或其它可以造成关节疼痛疾病的几率很高，过分强调一元化，忽略多元的可能性，是RA诊断治疗过程中的另一个误区。