类风湿性关节炎病例二（2）

        随访一

        一个月后，病人不再感到疲倦、关节疼痛和肿胀，但仍有15至30分钟的晨僵。他能毫无困难地打开玻璃瓶盖，扣衣钮，淋浴后擦干身体，一次步行2公里，胜任每周12小时的木工工作，但仍不能参加体育锻炼。其自身综合评估为1-2/10。

        在随访时，病人服用泼尼松7.5mg每日一次，双氯芬酸50mg每日三次，罗赛克20mg每日一次，柳氮磺胺吡啶1000mg每日三次，甲氨喋呤10mg每周一次，叶酸1mg每日一次，没有任何药物副作用。

        在体检时没有发现关节压痛和滑膜炎的体征。一个月前初诊时的实验室检查发现G-6-PD 正常，CRP为1.8mg/dL（正常值<0.8mg/dL），抗CCP抗体呈阳性反应。

        病例分析：

        1    病人的RF和抗CCP抗体均呈阳性反应，加上其典型的临床表现，他可以被确诊为类风湿性关节炎。初诊时CRP增高支持当时类风湿性关节炎还处在活动期的判断。

        2    病人对联合运用泼尼松和NSAIDS反应很好，柳氮磺胺吡啶和甲氨喋呤也可能已经开始产生效果，疾病的活动已经基本得到控制，生理功能也恢复到I-II级。但是，一定要清楚地知道，症状的好转，主要是激素的作用。而激素则将会被继续减量并在二至三个月内停药，如果不继续增加甲氨喋呤剂量的话，病情很可能出现反复。

        治疗计划：

        1    泼尼松减为5mg每日一次服两周，2.5mg每日一次服两周，然后停药。

        2    甲氨喋呤增为12.5mg每周一次服用两周，然后15mg每周一次。叶酸1mg每日一次。

        3    柳氮磺胺吡啶 1000mg每日三次。

        4    双氯芬酸50mg每日3次和罗赛克20mg每日一次。

        5  一个月后复诊并在两周后和复诊时作血常规和肝功能检查。

        随访二

        五个月后，病人没有疲倦和关节疼痛、肿胀、晨僵。他能打开玻璃瓶盖，扣自己的衣钮，在淋浴后擦干自己的身体，一次步行2-3公里，胜任每周12小时的木工工作。其自身综合评估为0-1/10。

        在随访时，病人服用双氯芬酸50mg每日三次，罗赛克20mg每日一次，柳氮磺胺吡啶 1000mg每日三次，甲氨喋呤15mg每周一次和叶酸1mg每日一次。

        关节检查时未发现任何压痛和滑膜炎的体征。实验室检查发现白细胞减少（白细胞计数却从8400/ul下降到了3400/ul），红细胞容积增大（MVC从96.7fL增加到了104fL）和肾功能减退（肌酐则从1.2mg/dL增加到了1.4mg/dL）。

        病例分析：

        1    患者对联合使用柳氮磺胺吡啶 1000mg每日三次和甲氨喋呤15mg每周一次反应很好，活动性类风湿性关节炎已经基本缓解。但是，他却产生了对药物的副反应。

        2    因为柳氮磺胺吡啶和甲氨喋呤均能造成骨髓抑制，而甲氨喋呤还可以造成大细胞性贫血。一般认为，由于柳氮磺胺吡啶和甲氨喋呤所造成的白细胞减少，如果白细胞计数在3000/ul到3500/ul之间，可以先降低用药剂量并密切随访，如果在3000/ul以下，则应该考虑停药。此外，增大叶酸剂量可以使因甲氨喋呤过量造成的白细胞减少和大细胞性贫血得到缓解。

        3    所以，要在减小柳氮磺胺吡啶和甲氨喋呤剂量的同时，增加叶酸的剂量，以减小药物的副作用。如果白细胞继续减少的话，就得停止使用柳氮磺胺吡啶和甲氨喋呤，而考虑二线药物，例如TNFa拮抗剂和来氟米特了。双氯芬酸是一种非固醇类抗炎药，除了会降低肾小球滤过率而造成肾功能损害之外，也会造成白细胞减少，应该停用。

        治疗计划：

        1  甲氨喋呤10mg每周一次。

        2  叶酸2mg每日一次。

        3  柳氮磺胺吡啶1000mg每日两次。

        4  停止双氯芬酸和罗赛克。

        5  一个月后复诊并在两周后和复诊时作血常规和肝肾功能检查。