类风湿性关节炎病例二（1）

病例二

初诊

        男性55岁，对称性多关节疼痛和肿胀六年。受累的关节包括双侧掌指、近端指间、腕、肘、膝和跖趾关节。病人感到非常疲倦，关节疼痛为4/10，并有一小时晨僵。病人有一定的困难打开玻璃瓶盖和扣上自己的衣钮，但能在淋浴后擦干自己的身体和不停地行走300米。他勉强能做每周12小时的木工，但由于关节疼痛，已渐渐感到不能胜任其工作，不能参加体育运动。其自身综合评估为6-7/10。病人在初诊时服用奈普生500mg每日两次和泼尼松5mg每日一次。病人否认现有或者曾有皮下结节、血管炎、肺间质性病变、浆膜炎、巩膜炎/巩膜外层炎、发病前曾有腹泻或尿频尿痛、慢性腹泻、银屑病、蝶型红斑、口腔溃疡、光敏感、肾炎、癫痫、口眼干燥、重度肌无力、雷诺氏现象和指端硬化征。他还否认嗜酒、胃出血、乙型和丙型肝炎、结核病及肉芽肿病史。6年前，病人被诊断为类风湿性关节炎，并接受糖皮质激素治疗，先服用泼尼松15mg每日一次，然后逐步减量。在此期间，他还断断续续地服用过甲氨喋呤25mg每周一次，疗效不明确，但都因经济问题停药。在过去的3年内，病人一直服用奈普生500mg每日两次和泼尼松5mg每日一次，病情没有得到很好的控制。

        体检：双侧第三近端指间关节有压痛和滑膜炎、双侧第二至第五指掌关节有压痛。

        化验：RF阳性（102U/ml) 、IFANA阴性、ESR15mm/小时、血小板254000/ul、肝功能正常、肾功能正常、甲状腺功能正常、抗乙肝和丙肝抗体阴性、血清蛋白电泳正常。X光检查未发现任何典型的类风湿性关节炎的骨损坏。

        病例分析：

        1      病人患有6年的对称性多关节疼痛和肿胀，包括指掌和近端指间关节，并有一小时的晨僵和RF阳性，很可能患有类风湿性关节炎。如果，该患者的血清中存在抗CCP抗体的话，将会增加被确诊为类风湿性关节炎的可能性（11）。

        2     病人有双侧第三指间关节滑膜炎的体征和一小时的晨僵，其自身综合评估为6-7/10，说明疾病仍处于活动阶段。他的ESR和血小板均在正常范围，因此，应该检测CRP来进一步评估该病人的疾病活动状况。该病人至今未有骨关节的损坏，但以已逐渐感到不能胜任体力工作，所以他的类风湿性关节炎应被定为一期II-III级（参见附录）。

        3      病人不具有其它炎性关节病（未分化的脊柱关节病、反应性关节炎、银屑病性关节炎），或者其它系统性风湿病的骨关节病变（系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎、系统性硬皮病等）的临床表现。同时也没有更好的原因来解释为什么病人的血清中存在RF。所以，我们没有足够的证据说明该病人的多关节炎是由其它原因所至。

        4    病人已有6年类风湿性关节炎病史，但仍未见骨关节的损坏，说明他患有非进行性侵蚀型或预后较好的类风湿性关节炎。近年来的文献显示，类风湿性关节炎的骨损坏多数发生在发病后的6至12月内，如果在三年后仍未见骨损坏的话，该病人以后会出现骨损坏的机会将会大大减少（11）。根据美国风湿病学会2008年非生物和生物DMARDS治疗类风湿性关节炎的建议（12），对于非进行性侵蚀型类风湿性关节炎的治疗原则是尽早使用DMARDS。所以，应该立即启用甲氨喋呤，柳氮磺胺吡啶和羟氯喹等DMARDS。如果联合应用多种DMARDS，效果则会更好（42）。要是疾病仍不能得到控制，再考虑TNFa拮抗剂。

        5    病人无嗜酒及乙型和丙型肝炎史，所以没有使用甲氨喋呤的禁忌症。因此，可以立即开始服用甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶。如果从小剂量开始，逐步增大剂量，可以减少副作用。甲氨喋呤可以造成肝损害和骨髓抑制，柳氮磺胺吡啶亦有造成骨髓抑制的可能，所以要在开始用药或增加剂量后的3个月内，每2-4周查一次血常规和肝功能，然后每8-12周一次，6个月之后改为每12周一次。G-6-PD缺陷（蚕豆病）的病人在服用柳氮磺胺吡啶后可能会产生溶血性贫血，因此在服用柳氮磺胺吡啶前必须检测G-6-PD。

        6    近年来，泼尼松亦被认为是一种DMARDS，因为小剂量（每日10至15mg）泼尼松与其它DMARDS一起短期合用（一般用二至三个月），可起到推迟甚至阻止类风湿性关节炎的骨损坏的作用。因为一般DMARDS的疗效缓慢，常常需要4至8周的时间才开始起作用，而泼尼松的疗效强且快，如果和NSAIDS一起合用的话，效果则更好，这样就可以起到一个桥梁的作用，在其它DMARDS尚未起作用之前，控制活动期类风湿性关节炎的症状。不过，泼尼松和NSAIDS合用会增加消化道出血的可能性。所以，一定要同时使用质子泵抑制剂。

        治疗计划:

        1    检测抗CCP抗体和CRP。

        2    泼尼松10mg每日一次服用14天，然后减至7.5mg每日一次。

        3    双氯芬酸50mg每日三次。

        4    罗赛克20mg每日一次。

        5    柳氮磺胺吡啶 500mg每日两次服用两天，1000mg每日两次服用两天，然后，1000mg每日三次。

        6    检测G-6-PD。如果证实病人患有蚕豆病的话，立即停止使用柳氮磺胺吡啶。

        7    甲氨喋呤7.5mg每周一次服用两周，然后10mg每周一次服用两周。

        8    叶酸1mg每日一次。

        9    一个月后复诊并在服药后的两周和四周后作血常规和肝功能检查。