类风湿性关节炎病例一（3）

类风湿性关节炎病例一（3）

        一个月后，病人无任何的关节疼痛、肿胀和晨僵。他能够打开玻璃瓶盖，扣上自己的衣钮，在淋浴擦干自己的身体，行走不受限和在自家的花园内从事一些个较轻的工作，其自身综合评估为0-1/10。病人的PPD皮肤试验呈阴性反应，X光胸部平片无陈旧性结核灶，病人在第一次随访后的第三天开始使用肿瘤坏死因子拮抗剂Adalimumab。关节疼痛、肿胀和晨僵等临床症状在使用Adalimumab后的第二天明显改善并在数日后逐渐消失。

        随访时病人使用Adalimumab 40mg皮下注射每两周一次，甲氨喋呤10mg每周一次，叶酸1mg每日一次，泼尼松7.5mg每日一次，奈普生500mg每日两次和罗赛克20mg每日一次。

        体检：双侧掌指、近端指间、腕、跖趾和踝关节无压痛和无滑囊炎体征，在双侧鹰嘴伸侧各有一个2 x 2cm的类风湿结节但无压痛。

        实验室检查：ESR为20mm/小时，血常规和肝功能检查无任何异常。

        病例分析：

        1  病人的X光骨关节平片已经显示出骨关节的损坏，能生活自理并胜任轻体力劳动，所以他的类风湿性关节炎应被定为三期II-III级（参见第五篇附录）。

        2  病人对肿瘤坏死因子拮抗剂Adalimumab有很好的反应。一般说来，类风湿性关节炎症状应在第一次或第二次使用肿瘤坏死因子拮抗剂以后（一个月内）会有显著的改善。如果达不到预期的效果，则应该考虑是否有诊断上的错误。特别是对那些患有多年非进行性侵蚀性类风湿性关节炎，并对常用的DMARDS治疗无效的病人来说，纤维肌痛和包括手部骨关节炎在内的退行性骨关节炎是两个首先应该考虑的疾病。即使是进行性侵蚀性类风湿性关节炎的病人，同时患有纤维肌痛或包括手部骨关节炎在内的退行性骨关节炎也是很常见的。

        由于目前的临床研究均根据美国风湿病学关于类风湿性关节炎的分类标准来选择研究对象，很可能将一些不是类风湿性关节炎或者是同时患有其它疾病的病人也包括在内，在评估疗效时很难判断造成关节疼痛、压痛和晨僵的原因，而低估了肿瘤坏死因子拮抗剂的疗效。从已发表的研究结果看，只有30%左右的病人在接受肿瘤坏死因子拮抗剂治疗后，能达到ACR70所规定的要求（1-3）。事实上，如果经过仔细的鉴别诊断，排除其它原发性或继发性疾病的影响，肿瘤坏死因子拮抗剂对类风湿性关节炎的疗效是大大地高于文献报道的。

        笔者曾对2006年12月1日到2007年1月31日两个月中在自己门诊里随访的31个类风湿性关节炎的病人进行了临床分析。其中16个病人（52%）没有关节的疼痛肿胀晨僵，9个病人（29%）有1-2个（组）关节疼痛但无晨僵（疼痛关节均有X光平片显示的骨关节炎表现），只有6个病人（19%）仍有3-6个（组）关节的疼痛和肿胀并有半小时到两小时的晨僵。31 个病人中有15人在用生物DMARDS，其中13人用肿瘤坏死因子拮抗剂，他们都是经过非生物DMARDS治疗后，疾病活动性仍然不能得到很好地控制的。经过仔细分析以后，在6个仍有多个关节疼痛的病人中，只有两个人（6.5%）风湿性关节炎还没有得到控制，其他4个人的关节疼痛也是因为他们同时患有的骨关节炎和纤维肌痛造成的（未发表资料）。

        3  已经证明，联合应用肿瘤坏死因子拮抗剂和小剂量甲氨喋呤治疗类风湿性关节炎的疗效优于单一使用肿瘤因子拮抗剂（1-3），所以，应该继续使用Adalimumab和甲氨喋呤。但是不需要在治疗方案中继续保留糖皮质激素和NSAIDS。凡是连续使用两周以上每天使用7.5mg或更多的泼尼松的病人，应该逐步减小糖皮质激素的剂量，以避免发生继发性肾上腺功能不全。

        治疗计划：

        1    Adalimumab 40mg皮下注射每两周一次。

        2    甲氨喋呤10mg每周一次

        3    叶酸1mg每天一次。

        4    泼尼松5mg每天一次服一个月，2.5mg每天一次服一个月，然后停药。

        5    停止服用奈普生和罗赛克。

        6    一个月后复诊并作血常规和肝功能检查。

        后记：

        在临床实践中，笔者比较倾向于使用逐步减药法（Step down）来治疗类风湿性关节炎。这样做的好处是：1）见效快，可以增加病人对医生的信赖，对以后治疗方案的实施，也就是所谓的病人的服从性（Compliance），有很大的好处；2）早期使用肿瘤坏死因子拮抗剂，可以有效地阻断不可逆的骨损坏。而非生物DMARDS则做不到这一点；3）早期使用肿瘤因子拮抗剂还可能有利于日后顺利地撤出。关于撤药，笔者的做法是，等疾病完全得到控制后两年，先将甲氨喋呤增加到15mg，两个月后开始延长肿瘤坏死因子的给药时间，先是每三周一次，再是每四周一次。如果病情仍然能够得到完全的控制，就可以停药了。病例一的那位患者在经过两年半的联合治疗后，已经顺利地停掉了Adalimumab，目前只服用甲氨喋呤12.5mg，过着正常人的生活。三年后复查，X光平片没有显示新的骨损坏。

        当然，逐步减药法也有不足的一面，那就是副作用可能会大些，冒得风险也会相应的大一些。这就需要临床医生对自己所使用的药物有深刻的认识，不但要熟悉药物，知道预期的疗效，更重要的是要对药物的副作用了如指掌，才能在用药时做到游刃有余，进退自如。