类风湿性关节炎病例一（2）

类风湿性关节炎病例一（2）

        一个月后，病人感到双侧掌指、近端指间、腕、跖趾和踝关节疼痛，疼痛为3/10并有一小时晨僵，但没有膝关节疼痛。他能够打开玻璃瓶盖，扣上自己的衣钮，在淋浴擦干自己的身体和不停地行走2至3个街区。其自身综合评估为4-5/10。随访时病人服用泼尼松10mg每日一次，奈普生500mg每日两次和罗赛克20mg每日一次。

        体检：双侧第一至五掌指、第二至五近端指间、腕、第一和二跖趾和踝关节均有压痛但无滑囊炎的体征，在双侧鹰嘴伸侧各有一个2 x 2cm的类风湿结节并有压痛。

        实验室检查：RF阳性（83IU/ml，正常<20IU/ml）、抗CCP抗体阳性（>200U，正常<20U）、CRP增高（3.2mg/dL，正常<0.8mg/dL）、IFANA阴性、pANCA阳性（26U/ml，正常<6U/ml）。

        影象检查：肘关节之外，双侧膝、手、腕、肩、踝、脚关节及颈椎的X光平片均有轻度的退行性骨关节炎改变。笔者在读片时发现双侧第二跖趾关节发现典型的边缘性骨侵蚀。

        病例分析：

        1   病人可以被确诊为早期进行性侵蚀性或预后差的类风湿性关节炎。因为在发病以后短短的四个月内，病人就有了典型的边缘性骨侵蚀。临床医生必须亲自阅读每一张骨关节平片，对于这一点，怎么强调也不会过分。由于对类风湿性关节炎跖趾和第一趾间关节边缘性骨侵蚀认识的不足，这些关节的病变很容易被人们遗漏。病人还具有类风湿结节、高滴度的RF、抗CCP抗体和pANCA等与进行性侵蚀性类或预后差的风湿性关节炎相关的临床表现和实验室异常。

        2   病人出现以手和脚的小关节为主的对称性多关节疼痛，其自身综合评估从一个月前的2-3/10变为4-5/10，并有一小时的晨僵和CRP增高，说明疾病重新开始活动。

         3  泼尼松和奈普生已经不能控制疾病的临床症状。糖皮质激素和NSAIDS曾经是治疗类风湿性关节炎的首选药物，但在症状缓解后逐步减小激素剂量时，几乎所有的病人都会出现反跳现象。所以，绝大多数类风湿性关节炎病人都需要长期服用激素来控制关节炎的症状。由于激素和NSAIDS只能减轻症状，不能控制疾病的恶化，导致不可逆的关节破坏，同时还具有严重的副作用。所以美国风湿病学会2002年类风湿性关节炎治疗指南规定，类风湿性关节炎一经确证，必须在三个月内开始使用DMARDS（10）。

        4  尽管在发病后的四个多月的时间内，病人几乎没有关节疼痛，但跖趾关节却已经出现了骨损坏，这说明进行性侵蚀性或预后差的类风湿性关节炎，即使没有关节疼痛，骨的侵蚀和破坏仍然不会停止。如果不及早使用可以阻止关节损坏的DMARDS，就可能失去治疗的最佳时机，造成不应该发生的严重后果。所以，美国风湿病学会2008年非生物和生物DMARDS治疗类风湿性关节炎的建议提出早期联合使用两种或两种以上的DMARDS进行强化治疗。有人提出，应该立即联合使用TNFa拮抗剂和甲氨喋呤（41）。

        5  由于TNFa拮抗剂可能会造潜伏性结核病的复发，所以在接受TNFa拮抗剂治疗前，必须作结核菌素（PPD）皮肤试验和X光胸部平片。如果病人没有结核病史，PPD皮肤试验为阴性而且X光胸部平片无结核病灶，方可使用TNFa拮抗剂。由于使用方便（皮下注射每两周一次），笔者一般将Adalimumab作为首选TNFa拮抗剂。

        6  病人没有使用甲氨喋呤的禁忌症。因此，应该立即开始服用甲氨喋呤。如果从小剂量开始，逐步增大剂量，可以减少副作用。对于服用甲氨喋呤的病人，应同时服用叶酸以降低副作用。因为氨甲喋呤有骨髓抑制和损害肝脏的副作用，在三个月之内，每月需作一次血常规和肝功能检查，然后隔月一次，半年以后，则改为每三个月一次。

        7  应该继续使用小剂量泼尼松和奈普生，一旦TNFa拮抗剂和甲氨喋呤能够控制疾病的活动，应该停止奈普生、逐步减小泼尼松的剂量并尽快停药。

        8  初诊时造成误诊的原因主要有三个：

        1）临床上确实很难将早期类风湿性关节炎与风湿性多肌痛加以区别。但本病案的问题在于，开始治疗之前，没有或者没有很好地进行鉴别诊断。这是一个临床上很常见的问题，将注意力过多地集中在如何诊断一个疾病上，而忽略了鉴别诊断的重要性。

        2）糖皮质激素和NSAIDS治疗改变了病人的临床表现。随着医疗事业的发展，临床医生已经很难见到从未接受任何治疗的病人了。所以，我们决不能期望病人的临床表现都会像教科书中描述的那样典型。

        3）病人不能很好地提供病史而造成分析上的失误。病人常常会因为病情复杂、病程漫长、看过许多医生、做过很多检查、有过不少诊断、经过各种各样的治疗，而不能提供一个准确的病史（也许根本就没有一个准确的病史）。所以，除了认真讯问和分析病人提供的信息，仔细研究旧病历以外，最重要的是，一定要独立思考，作出自已的判断，千万不要被他人牵着鼻子走。

        治疗计划：

        1    甲氨喋呤7.5mg每周一次服用两周，然后10mg每周一次。

        2    叶酸1mg每日一次。

        3    PPD皮肤试验和X光胸部平片。

        4    如果PPD皮肤试验呈阴性反应和X光胸部平片无陈旧性结核灶的话，肿瘤坏死因子Adalimumab 40mg皮下注射，每两周一次。

        5    泼尼松10mg每日一次用两周，然后7.5mg每日一次。

        6    奈普生500mg每日两次和罗赛克20mg每日一次。

        7    一个月后复诊并作ESR、血常规和肝功能检查。