类风湿性关节炎病例一（1）

类风湿性关节炎病例一

        初诊

       男性，61岁。断断续续的双侧膝关节疼痛四个月。病人的关节疼痛为2-3/10，并有五分钟晨僵。病人能够打开玻璃瓶盖，扣上自己的衣钮，在淋浴后擦干自己的身体和不停地行走2-3个街区。他不能参加体力劳动和体育锻炼。其自身综合评估为2-3/10。服用泼尼松10mg每日一次，奈普生500mg每日两次。

        病人不能很好地回忆病史。根据病人口述，四个月前突然发病，出现颈部、双侧肩部、上肢和大腿部的疼痛。疼痛为5-6/10并有整天的关节僵硬，不能起床并完全丧失自理能力。其自身综合评估为9-10/10。当时病人无颞部头疼、颞动脉红肿及压痛、视力失常、间歇性下颌运动障碍、皮下结节、血管炎、肺间质性病变、浆膜炎、巩膜炎/巩膜外层炎、发病前曾有腹泻或尿频尿痛、慢性腹泻、银屑病、蝶型红斑、口腔溃疡、光敏感、肾炎、癫痫、口眼干燥、重度肌无力、雷诺氏现象和指端硬化征。否认嗜酒、胃出血、丙型肝炎、结核病及肉芽肿病史。实验室检查法现血沉增高。病人被诊断为风湿性多肌痛，开始服用泼尼松15mg每日一次和奈普生500mg每日两次。颈部、肩部、上肢和大腿的疼痛迅速减轻，并在三天后消失。两个月后，病情仍然稳定，泼尼松被减至10mg每日一次。

        体检：未发现膝部有压痛和关节积液，也未发现其它关节的压痛、滑囊炎以及其它异常体征，双侧近端和远端肌肉的肌力正常并无压痛。

        实验室检查：ESR为103mm/小时、血小板为442000/ul、丙型肝炎抗体阴性。其它血常规、尿常规、肝功能、生化检查均在正常范围之内。

        病例分析：

        1      病人为61岁的老人，突然出现颈部、肩部、大腿疼痛、血沉增高、并对小剂量糖皮质激素治疗反应良好。患者否认颞部头疼、颞动脉红肿和压痛、视力失常、间歇性下颌运动障碍等巨细动脉炎的症状。因此，他很可能患有风湿性多肌痛。

        2      病人服用泼尼松10mg每天一次，临床症状得到基本缓解。颈部、双侧肩部、上肢和大腿部的疼痛症状已经消失。ESR为103mm/小时和血小板442000/ul说明系统性炎症反应还没有完全得到控制。因此，他应该继续服用泼尼松10mg每天一次，并检查CRP来评估疾病的活动性。

        3      对所有具有关节疼痛的病人都应该作一个适合自己临床实践的关节疼痛、机体功能和疾病活动性的全面评估。一个好的评估方法至少应该具备五个要素：1）简单并能满足临床医生的基本需要；2）应该有一定的客观性；3）医生和病人双方应该有一个相同的尺度； 4）应该与机体功能联系在一起；5）应该与治疗效果相关。

        为了满足上述要求，笔者的作法是：1）根据病人的面部表情，神态和语态，来评估病人可能的疼痛范围。2）给病人一个明确的疼痛打分标准。“0/10”为无痛。“1或2/10”为轻度疼痛，如果将注意力集中在某一件事上，例如与医生交谈、观看自己喜欢的电视节目或体育比赛、吃自己最爱吃的菜肴等，病人不会感觉到关节的疼痛。“3或4/10”为中度疼痛，无论做任何事情，病人都会感觉到关节的疼痛，但仍能完成生活中基本的事情，例如开瓶盖、扣衣钮、洗澡、行走、登楼、甚至从事一些轻体力劳动和体育锻炼。“3/10”为疼痛相对较轻，病人能够很好地耐受，不需要服药或服更多的药物。“4/10”为疼痛相对较重，病人难以耐受。一般说来，当疼痛达到“4/10”时，病人将主动地停止一切能使疼痛加重的活动，并要求服药或服用更多的药物。“5或6/10”为重度疼痛，病人已经不能耐受，不能使用受累关节做任何事情，即使在生命受到威胁时，也是如此。“7或8/10”为极重度疼痛。此时，植物神经受到刺激，病人面色仓白、冷汗直冒、烦躁不安、呻吟哭泣、甚至失去知觉。这时的疼痛已不再是单纯病人的感觉了。由于每一个人对疼痛的想象或者自己一生中所感受过的最严重的疼痛是不一样的，笔者从不使用“9或10/10”来评估病人的疼痛程度。因为让病人自己评分比较费时，医生也可以通过提问的方式来获得病人疼痛的程度作出评估。

        笔者在压痛和肿胀关节计数、晨僵时间、ESR和CRP水平以及病人的自身综合评估的基础上，加上是否能够开瓶盖、扣衣钮、洗澡、行走、登楼、从事一些轻体力劳动和体育锻炼等七个有关机体功能评估的问题，便形成了一个简单而又实用的全面评估方法了。开瓶盖和扣衣钮用于检测手和腕的活动性、握力和肌力。自己洗澡并能擦干背部说明肩、肘、腕和手关节的功能基本正常。行走和登楼则用来评定下肢各个关节的功能。如果病人能够完成上述动作，他们应该能够生活自理。如果病人还能从事体力劳动甚至体育锻炼的话，那么他们的生活质量将会大大提高，这也是我们的治疗目的。

        4      双侧膝关节疼痛不能用风湿性多肌痛来解释。因此，病人可能同时还有膝部的骨关节炎，应该拍摄膝关节X光平片以明确诊断。根据上述评估标准，病人的膝关节疼痛为2-3/10，说明关节的疼痛是轻度的，病人能够很好地耐受这样的疼痛并能做到生活自理，因此，不需要改变目前的治疗方案。

        5      该患者的肾功能正常并无消化道出血史，无冠心病，无除男性和年龄超过50岁外的其它造成心血管疾病的危险因素，年龄又在70岁以。所以，没有服用NSAIDS的禁忌症。可以继续服用奈普生500mg每天两次来控制由骨关节炎造成的关节疼痛。不过，泼尼松和NSAIDS合用会增加消化道出血的可能性，需要同时服用质子泵抑制剂，罗赛克20mg每日一次可以减少消化道出血的副作用。

        6      风湿性多肌痛在临床上常和急性发作的早期类风湿性关节炎相混淆。因此，应该检查RF和抗CCP抗体并获取双侧手、腕、踝、脚关节的X光平片来寻找支持类风湿性关节炎诊断的依据。

        7      尽管没有任何症状和体征提示病人患有其它炎性关节炎和任何由系统性风湿病或系统性血管炎造成的多关节炎，仍应该检查IFANA和ANCA来寻找支持上述诊断的依据。

        8      由于病人不能很好地提供病史，应该要求病人在复诊时，携带自己的旧病历，以供参考。其实对于许多慢性病的病人来说，由于病程长，看过的医生和接受过的治疗多，病情复杂，病人的叙述不一定可靠，所以，旧病历往往可以提供许多有用的信息。

        治疗计划：

        1      泼尼松10mg每日一次。

        2      奈普生500mg每日两次和罗赛克20mg每日一次。

        3      获取双侧膝、手、腕、踝、脚关节的X光平片。

        4      检测RF、抗CCP抗体和CRP。

        5      检测IFANA和ANCA。

        6      一个月后复诊并携带全部旧病历。