病例讨论1：发热待查（补充4）

        男性，67岁，04年3月16日以发热待查入院。患者白天体温正常（36.1-37.2度C），夜间增高（38.5-39.4度C）并伴有出汗，同时还有乏力和体重减轻，入院后经广谱抗菌素治疗无效。患者有2年的哮喘和肺纤维化病史，慢性咳嗽，无痰，活动后呼吸困难，上述症状并没有因为发热而加重。患者否认有桃红色皮症和任何其它皮症及关节疼痛肿胀、上肢带和骨盆带肌肉的疼痛和无力、颞部的头疼、皮下结节、出血性丘疹或紫癜、咳血、鼻衄、血尿、难治性腹痛、睾丸痛、蝶形红斑、口腔溃疡、光敏感、难治性头疼、神经精神症状、癫痫、口眼干臊、雷诺氏现象、肌无力、指端皮肤硬化。体检：双侧肺部罗音，无其它异常发现。实验室检查：WBC 8.7（分类正常），Hb 9.0，HCT 27,  血小板403， ANA（-），RF90u（正常<10u），CRP 9.9（正常<0.8），ESR 97，铁蛋白713（正常值23-336），血尿培养（-），尿常规（尿血大量，RBC 8/HPF，尿蛋白少量，无管型），24h蛋白尿693mg，CPK 25，cANCA（-），pANCA 19（正常<6）。HRCT：双侧肺部均有毛玻璃样改变及大量不规则致密点。

        病例分析：

        1）在临床上见到发热待查的病人，作为一个原则，首先要考虑的是常见病的常见症状，然后是常见病的不常见症状，再是不常见病的常见症状，最后才是不常见病的不常见症状。

        2）作为一个风湿病医生，在大多数的情况下，当我们看到病人的时候，病人已经经过传染科和血液/肿瘤科的会诊了，常见的传染性疾病，血液病和恶性肿瘤都应该已被排除。但建议查一些不大常见的传染病有时会起到意想不到的效果。

        3）永远也不要忘记在会诊单上写上一句，请血液/肿瘤科作进一步检查，除外不常见的恶性肿瘤。建议全身同位素扫描。

        4）从风湿科的角度看，变应性肉芽肿性血管炎Churg-Strauss可以表现为发热，未成年后发生的哮喘，肺间质性结节性病变，肾脏损害和pANCA阳性。但病人没有外周血的嗜酸细胞增多，中小动脉血管炎和外周神精炎的临床表现。因此，建议肺科作纤维支气管镜检查，作支气管洗脱液的检查，寻找嗜酸细胞。同时作活检和培养，除了为变应性肉芽肿性血管炎提供近一步的检查依据，还可以帮助除外其他系统性血管炎，结节病，以及其他可以表现为肺间质性结节性病变的肺部疾病。

        5）显微镜下多血管炎Micriscopic Polyangiitis 可以表现为发热，肺间质性结节性病变，肾脏损害和pANCA阳性。但该病人的发病比较缓慢，疾病的表现比较轻，与显微镜下多血管炎的临床表现不太相符。支气管镜检查可以帮助诊断和鉴别诊断。

        6）结节病Sarcoidosis可以表现为发热，肺间质性结节性病变，肾脏病变和RF阳性。除了支气管镜检查可以鉴别以外，建议做血管紧张素转换酶。

        7）巨细胞动脉炎Giant Cell Arteritis 可以表现为发热和血沉增高。有资料报道，巨细胞性动脉炎可高达发热待查老年病人的18%。因此，建议做颞动脉活检。

        8）丙型肝炎、冷血蛋白血症和多发性骨髓瘤可以出现RF阳性。建议做丙型肝炎抗体，冷球蛋白和血清蛋白电泳。

        10）成年斯蒂尔病Adult Still’s Disease可以表现为发热，特别是夜间高热，清晨便恢复正常，血沉增高，CRP增高和铁蛋白增高，但病人没有白细胞增高，关节炎和典型的桃红色斑丘疹。因为皮疹多见于背部并在发热时出现，由于病人自己看不见，半夜病人发热时又无人查看，所以很容易漏掉。建议夜班护士在半夜12点测体温时查看皮疹。最重要的是，成年斯蒂尔病的诊断必须在排除了所有其它疾病后才能成立。

        检查结果：

        1）Q型热立克氏体Q fever、鹦鹉热衣原体Psittaci、钩端螺旋体Leptospira、军团杆菌Legionella、布鲁士杆菌Brucella、支原体肺炎Mycoplasma Pneumoniae、组织胞浆菌Histoplasma、曲霉菌Aspergillus、球孢子菌Coccidiodes、牙生菌Blastomyces 抗体均为阴性。

        2）全身同位素扫描：双侧肺门部同位素摄取量中度增高，最大的可能性是炎症反应。

        3）骨髓活检：正常骨髓

        4）支气管镜洗脱液：无嗜酸细胞。

       5）肺部的组织活检：除了轻度的局部纤维化外，无组织嗜酸细胞侵润和坏死性结节。

        6）右侧颞动脉活检：无血管炎表现。

        7）血管紧张素转换酶， CPK和醛缩酶均正常；抗Jo-1抗体，丙型肝炎抗体和冷球蛋白阴性；血清蛋白电泳无单克隆成份。

        8）夜班护士没有发现桃红色斑丘疹。

        讨论：在现阶段，可能性最大的诊断（Working diagnosis）是什么？还应该建议作什么检查？应该怎么治疗？

        病例分析：虽然经过大量的检查，仍然一无所获。资料显示，大约30%的老年发热病人最终找不到发热的原因。在这种情况下，一般主张，可以试用0.5-1mg/kg泼尼松，以观疗效。

        诊断：原因不明的发热。

        建议的检查：无。

        治疗：泼尼松60mg每日一次并密切观察病人的反应。

        结果：病人体温恢复正常，并在三天后出院。

        病人继续在门诊随访，除了感到疲倦、乏力、体重减轻之外，没有其它症状。病人始终无发热、关节疼痛肿胀、上肢带和骨盆带肌肉的疼痛和无力、颞部的头疼、皮下结节、出血性丘疹或紫癜、咳血、鼻衄、血尿、难治性腹痛、睾丸痛、蝶形红斑、口腔溃疡、光敏感、难治性头疼、神经精神症状、癫痫、口眼干臊、雷诺氏现象、肌无力、指端皮肤硬化。体检仍有双侧肺部罗音，但与出院时相比没有变化。病人在服用两周每日60mg泼尼松之后，开始逐步减少泼尼松。04年5月21日，泼尼松减至10mg每日一次。

        04年6月7日，病人以发热（39.2度C）、呼吸困难、右脚行走不便再次入院。因为我当时正在休假，医院里的其他风湿科医生6月15日前去会诊。体检发现右下肢远端背曲肌肌力下降，肌力为III/V。实验室检查发现嗜酸细胞增高（1.4K/ml，正常0-0.6）。

       病例分析：病人有成年开始发生的哮喘、嗜酸细胞增高、多发性单神经病、肺间质性炎症、肾脏病变和抗pANCA抗体阳性。那位风湿科医生认为，可能性最大的诊断为变应性肉芽肿性血管炎。建议作肌电图/神经传导检查、腓神经活检或者开胸作肺部活检。

       结果：

    1）胸外科不同意开胸作肺部活检，理由是病人在入院时曾有过一时性的Trop I增高，恐怕造成心脏的并发症。

    2）6月21日作右侧腓神经活检，送病理科。

       治疗：病人在入院后接受经验性广谱抗菌素治疗。令人不解的是，自入院后再也没有用过激素。

       病程：病人的体温于6月15日恢复正常，但病情继续恶化，感觉更加疲倦，四肢无力，四肢感觉异常、麻木疼痛、肌肉萎缩，四肢远端肌力明显减退。

       体检：发现双侧踝关节和腕关节伸肌和屈肌的肌力均为I/V，双侧下肢和上肢的近端肌力V/V，深肌腱反射消失。

       7月6日请神经科会诊，考虑慢性炎症性脱髓鞘性神经炎CIDP，并转入神经科病房。病人的脊柱液分析在正常范围内，与CIDP不符，肌电图/神经传导结果与周围多神经炎相符。根据神经科病程记录，因为病人对激素治疗无效（其实，病人在入院前服用泼尼松10mg每日一次，在入院时被停掉了），从7月7日起开始应用IVIg 50g每日一次，用5天，病人的症状无好转。实验室检查显示嗜酸细胞开始减少（从治疗前的1.8K/ul下降到0.6K/ul），但肌酐从1.6增加到3.2（入院前肌酐0.8），尿常规中的血尿（生化）也从微量增加到大量，镜下RBC从0增加5/HPF。

       7月9日腓神经活检的病理报告结果显示大小血管，特别是神经周围多部位的以嗜酸细胞为主的混合性慢性炎性侵润，部分血管的侵润部位还伴有纤维样坏死。有鞘神经纤维明显减少。因此，病人被确诊为变应性肉芽肿性血管炎。7月12日开始应用甲基强的松龙50mg IV每天一次。

      讨论：

    到目前为止，在整个过程中，你觉得有哪些处理是合理的，有哪些是不合理的，甚至是错误的。如果是你的话，你可能会怎么做？

    病例分析：