类风湿性关节炎--治疗（1）

治疗（1）

1  治疗目标

        1）控制类风湿性关节炎的免疫和炎症反应过程。

        2）防止关节损坏恢复关节功能。

        3）完全地缓解症状恢复正常生活。

        4）避免疾病的并发症和治疗上的副作用。

        5）病人教育资询和康复。

2  治疗原则

        根据美国风湿病学会2002年提出的类风湿性关节炎治疗原则（Guidelines for the management of rheumatoid arthritis）（10），对可能患有类风湿性关节炎的病人及其家属，首先应该进行有关类风湿性关节炎的教育，讲述可能出现的关节损坏和功能障碍，介绍各种治疗方法及其优缺点，并对病人和家属提出的问题作出能使他们满意的解答。

        在没有明确类风湿性关节炎的诊断之前，可以使用非固醇类抗炎药（Non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDS），小剂量泼尼松和关节内注射甲基泼尼松龙进行短期的对症治疗。但是，NSAIDS和泼尼松作为治疗类风湿性关节炎首选药物的做法已经成为历史，美国风湿病学会要求新诊断的类风湿性关节炎病人应该在三个月之内接受改变类风湿性关节炎病情的抗风湿病药物（Disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDS）的治疗。美国风湿病学会2008年使用非生物和生物DMARDS治疗类风湿性关节炎的建议则提出了六组不同的治疗方案，按照类风湿性关节炎病人的病程，疾病活动，预后和以前是否用过甲氨喋呤，区别对待（12）。   

        对于早期（病程在一年之内）预后差或者进行性侵蚀型类风湿性关节炎病人，目前强调早期强化治疗，抓住最佳时机，迅速控制炎症反应，有效地防止关节的损坏，以达到治疗目标。如果有条件的话，应该立即联合使用甲氨喋呤和肿瘤坏死因子a（TNFa）拮抗剂。如果没有条件，至少也应该将联合使用甲氨喋呤和羟氯喹或者柳氮磺胺吡啶这作为首选药物。如果疾病严重，甚至可以同时使用三种药物。

        对于病程较长（三年以上），又没有骨关节损坏的预后好的或者非进行性侵蚀型类风湿性关节炎病人，由于他们产生骨损坏的可能性已经大大减小，所以不需要强化治疗。大多数风湿病医生愿意首选甲氨喋呤，如果疾病得不到有效地控制的话，再逐步加上羟氯喹，柳氮磺胺吡啶等其它DMARDS，这种疗法称为加药法（Step up）。但也有许多人主张一开始就联合使用甲氨喋呤和羟氯喹或者柳氮磺胺吡啶，根据疾病的严重和活动程度，甚至可以同时使用三种药物，等到疾病得到很好的控制之后，再逐步减药（Step down）。加药法往往奏效较慢但相对比较安全，而减药法则奏效快但出现副作用的可能性相对地大一些。

        因为DMARDS的疗效都出现得较慢，一般需要4-8周才能见到效果。所以，在开始治疗活动性类风湿性关节炎的时候，短期使用小剂量泼尼松过渡，10至15mg，每天一次，往往可以起到立竿见影的效果，以克服DMARDS作用缓慢的不足。泼尼松应该逐步减量，并在二至三个月内停药，在这一段时间内，DMARDS则可以逐步地发挥它们的作用。如果同时使用NSAIDS常常可以收到更好的效果，一但疼痛得到控制，应该马上停止使用NSAIDS。

        如果联合使用两种或两种以上DMARDS仍然不能有效地控制疾病活动的话，应该再加上TNFa拮抗剂。等病情得到缓解后，应尽快停用羟氯喹和柳氮磺胺吡啶，用TNFa拮抗剂和小剂量甲氨喋呤来继续控制疾病的活动。如果TNFa拮抗剂不能奏效，还可以使用其它的生物制剂，例如Abatacept或者Rituximab。要是经过上述努力之后，疾病的活动仍然不能得到控制，关节的破坏仍然在继续进行，病人的生活质量和生理功能受到严重影响，再考虑手术治疗。

3  一般治疗

        首先要对病人及其家属进行有关类风湿性关节炎的教育。类风湿性关节炎是一个慢性病，需要长期的治疗，在治疗过程中，需要病人和家属的积极配合。所以，一定要让他们充分认识疾病的性质、病程和预后，让他们了解基本的治疗方案和可能出现的药物副作用，让他们明白如果不坚持治疗的话，病人可能会很快丧失工作甚至生活的能力。

        对受累关节应保持比例适当的休息和活动。在急性发作期，通过短期卧床休息和利用夹板、护膝或护腕等支撑物使受累关节得到适当的休息，以减少疼痛和关节的损坏。在其它时候，则应该鼓励病人进行关节的活动和肌力的锻炼，每天两次，每次15分钟。如果能在洗完热水澡之后进行锻炼，则效果会更好。

        还应该鼓励病人保持积极的生活态度，参加自己力所能及的体力劳动。生命在于运动对于类风湿性关节炎病人来说，尤为重要。用进废退是自然界的规律，如果不去主动地活动关节，应用四肢，也就离丧失工作和生活能力不远了。