理念：友情是长久的，仕途是短暂的。奉行：广交朋友，多做善事。

实践循证医学需要识别“循证广告”

上一篇 / 下一篇 2008-08-27 08:35:57

中华医学杂志2005年5月18日第85卷第18期

实践循证医学需要识别“循证广告”

杨岫岩

　　随着循证医学( evidence based medicine)的普及,临床医生开始将循证医学的观点运用于临床决策。循证医学强调多中心随机的临床试验研究和meta分析的系统评价。但是，国际上的这类研究，相当大一部分是由制药公司资助，即使是在欧美的发达国家,公共资源在医药研究方面的科研经费也远远不及商业公司的投入。虽然是进行多中心的、随机的和双盲的临床试验，但制药公司针对自身产品的科研资助，也时常会出现系统性偏倚( biases) ，以致误导临床用药决策[ 1 ] 。因此，临床医生在实践循证医学的过程中，不仅要评价临床研究的科学性[ 2 ] ，还需要了解该外部证据研究的资助背景，才能够避免偏倚，真正地将最佳的外部证据运用于临床决策。

　　一、医药研究不能没有制药公司的投入

　　从宏观的角度来看,医药科研的发展，离不开制药工业公司的资金投入。暂且不说新药的开发和研制，即使是上市后的临床研究，包括新的适应证、药物长期使用的安全性、药物不良事件的监控等等，都离不开制药工业公司大量的资金投入。然而制药工业是商业公司,不是公共基金或慈善基金。其资助临床研究的最终目的是商业利益，这是合情合理的，是合法的，也是无可非议的。尽管制药公司资助的研究有可能出现研究结果的偏倚，但对整个医学科学的发展还是有着积极的作用。对新的药物、新的疗法、新的技术等推向临床，造福于患者也有积极的作用。关键是临床医生需要知道，制药公司资助的随机多中心临床试验和meta分析的系统评价的研究，由于利益的关系，有可能会出现偏向于该制药公司的系统性偏倚，需要批判性地接受制药公司提供的研究结果，不要盲目地实践循证医学。因为在临床上,用药的决策是基于患者的利益, 需要诚心诚意地( conscientiously ) 、明确地( explicitly)和明哲地( judiciously)运用现有的最佳证据。

　　因此，从事循证医学研究的工作者，需要帮助我们的医生认识这种资助偏倚，避免盲目地接受制药公司提供的有偏倚的临床研究报告，作为临床决策依据。

　　二、去“循证广告”存“循证医学”

　　在循证医学被临床医生广泛接受的同时，“循证医学”这个名词潜在的广告作用也愈来愈明显。如果临床医生不认识这一点,很可能会被误导。因为制药公司资助的研究，其论文多发表在国际上高层次的医学期刊上。在国际医学学术会议上，也几乎均有类似这样的情况：上午A公司的卫星会称A药比B药好，下午B公司的卫星会则称B药比A药更有优势。讲课者多是最具权威的专家，引用的观点都以重要学术期刊的论文为基础。有一些制药公司，喜欢打着“循证医学”的旗号，不恰当地抬高自己的产品，贬低别人的产品,这本身就违反了循证医学的原则。1997年《英国医学杂志》(BMJ)运用“循证广告( evidence based advertising) ”一词[ 3 ] ，批评制药公司运用有偏倚的临床研究论文进行广告宣传。2003年BMJ又告诫临床医生,要警惕制药公司提供“有偏倚的循证医学[ evidence b ( i ) asedmedicine ] ”[ 1 ] 。2004年王吉耀教授在《中华医学杂志》提出[ 4 ] ：“不能简单地把推广某个临床随机试验结果认为是实施循证医学，应避免用循证医学的幌子推广科学性欠缺的证据，误导临床医生的诊治方案”。最近，有多个研究显示，制药公司资助的临床研究,其药物的疗效明显高于公共基金资助研的究结果。Lexchin 等[ 5 ] 回顾了Medline 数据库( 1965—2002年)和Embase数据库(1980—2002年)所收录的有关某领域的治疗学论文，运用meta分析的方法，分析制药工业公司资助对研究结果的影响。结果显示，制药工业公司资助的研究结果，明显地优于其他研究经费资助的研究结果，OR 值为4.05，95%置信区间为2.98～5.51。可见制药工业公司资助的临床研究，其结果被明显地夸大了。其他学者的研究也是类似的结果[ 1，6 ] 。问题的严重性在于，这些存在明显系统性偏倚的临床研究结果，也常在国际上高层次的医学期刊上发表。最近BMJ的客座编辑Moynihan R博士指出:药厂资助的研究论文，从方法学的角度几乎均是无懈可击的，商资助导致的系统性偏倚，主要在于影响研究表格的填写和研究的设计，以及压制和延迟副作用方面的发现[ 7 ] 。

　　三、Cochrane中心的新政策

　　 Cochrane中心经过一年多的争论，于2004 年4月宣布了一项新的政策，严格限制制药工业公司对该中心的研究资助[ 8 ] 。这个议题在2003年3月澳大利亚墨尔本的Cochrane工作会议上提出来，并提交同年10月在巴塞罗那召开的Cochrane年会上讨论[ 7 ] 。由于意见不统一，这个议题一直拖延到2004年4月才获得确认。自1992年提出循证医学这样一个概念以来，人们愈来愈重视以多中心的随机对照试验和系统评价的研究报告，作为临床治疗决策的有效的外部证据。但是，回顾国际上重要医学期刊上的这类研究论文,由制药公司资助研究的比例愈来愈大，而且其中相当大一部分存在资助偏倚,这种偏倚使疗效和安全性被夸大的程度高达4倍之多[ 5 ] 。近几年这一现象已在国际上受到医学界的重视，许多重要的学术期刊开始讨论这样的话题[ 9，10 ] 。Cochrane中心作为循证医学的倡导者，宣布限制制药公司资助的新政策，无疑是对循证医学提出了一个规范化的举措。

　　参考文献

　　 1. Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijier G, et al. Evidence based medicine-selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ, 2003, 326: 1171-1175.

　　 2. 杨岫岩. 循证医学与临床文献的评阅. 中华风湿病学杂志, 2000, 4: 264-265

　　 3. Blondeel L. Evidence based advertising? BMJ, 1997, 315: 1621.

　　 4. 王吉耀. 走出循证医学的误区. 中华医学杂志, 2004, 84: 969-970.

　　 5. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ, 2003, 326: 1167-1176.

　　 6. Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. JAMA, 2003, 289: 454-465.

　　 7. Moynihan R. Cochrane at crossroads over drug company sponsorship. BMJ, 2003, 327: 924-926.

　　 8. Lenzer J. New Cochrane policy tightens limits on industry funding. BMJ, 2004, 328: 976.

　　 9. Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM, et al. Sponsorship, authorship, and accountability. N Engl J Med, 2001, 345: 825-826.

　　 10. Djulbegovic B, Lacevic M, Cantor A, et al. The uncertainty p rincip le and industry2sponsored research. Lancet, 2000, 356: 635-638.