改善病情药在类风湿关节炎的临床应用(2)

改善病情药在类风湿关节炎的临床应用(2)

     硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用剂量1~2 mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量为50mg/日。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。

     环孢素（cyclosporin，Cs）：与其他免疫制剂相比，Cs的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg/公斤/日，维持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。

     环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。

     依那西普（Etanercept，商品名ENBREL，美国惠氏药厂)是一种人工合成的可溶性TNF-α受体融合蛋白，可抑制由TNF受体介导的异常免疫反应及炎症过程。临床应用剂量为25mg，皮下注射，每周两次。临床试验显示，RA患者在治疗1个月治疗后，其20％ACR有效率达59％，治疗3个月时达75％。除有注射部位轻度不良反应，无其它不适。在另一临床试验中，当它与MTX同用6个月后，20％ACR有效率为71％；而单用MTX为27％。由此看出ENBREL疗效好，副作用少，可得到单独用MTX得不到的疗效，对MTX单独治疗反应不佳者，并用本药也可得到满意疗效，因此本药与MTX并用被誉为最新的RA治疗方案。但本药价格贵很可能限制它的应用。

     Infliximab是TNF－α单克隆抗体，为人/鼠嵌合的IgG抗体(商品名infliximab，美国Centocor药厂)，TNF是嵌合体抗体的作用靶点，治疗剂量为3～10mg/kg，每2～4周静脉输入一次。临床试验表明，70％RA达到20％Paulus疗效指数(而对照组为20％)。对MTX治疗反应不佳者加用本药有60％患者可达到20％Paulus疗效指数。常见不良反应依次为头痛、腹泻、皮疹、咽炎、咳嗽等，目前认为本药不论单独应用或与MTX并用都可以控制RA的活动性。与MTX并用不但可抑制本药的免疫原性(药中有鼠蛋白成分)，还有一定的协同作用

     雷公藤：雷公藤多甙30~60mg /日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。

    青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1~4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。

白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。

DMARD的联合治疗

     由于RA的发生与发展的病理生理机制十分复杂，参与的细胞和细胞因子很多，单用任何一种药都难以阻断这种多过程多因素所致的疾病。联合用药是当前国内外比较盛行的一种RA的药物治疗方法，以期达到提高疗效和减轻毒性的目的。理论上，两种药物只要作用机制互补即有可能联合使用。实际上，由于一些DMARD药物的作用机制并不完全清楚，联合用药多为经验上的选择。

     根据病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的联合方案有：① MTX+柳氮磺吡啶；② MTX+羟氯喹（或氯喹）；③ MTX+青霉胺；④ MTX+金诺芬；⑤ MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹；⑦MTX+依那西普（Etanercept）/Infliximab;⑧MTX+羟氯喹（或氯喹）+柳氮磺吡啶。国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估价。